House of GodCast

Er is geen ziekte verraderlijker dan de longembolie. Wanneer moet je er nou wel en wanneer moet je er vooral niet aan denken? Deze aflevering van de House of GodCast gaat jou precies vertellen wat de symptomen zijn, wat je moet doen om een longembolie aan te tonen en wanneer je het veilig kunt uitsluiten. Dit is verplicht luisterwerk voor jouw coschap interne geneeskunde, chirurgie, SEH-geneeskunde, en huisartsgeneeskunde. Sterker nog, iedereen moet dit gewoon weten, dus check deze aflevering! En waardeer onze podcast op Spotify alsjeblieft, ok, bedankt!

Shownotes
00.00 Introductie

02:50 Primaire hemostase
De primaire hemostase is de eerste reactie van het lichaam op een kapotte vaatwand, hierbij speelt aggregatie van trombocyten de grootste rol.

04:00 Secundaire hemostase en de stollingscascade
Het doel van de secundaire hemostase is de vorming van het fibrinestolsel. Dit gebeurt door de omzetting van fibrinogeen in fibrine door trombine (factor II). Die losse fibrine-moleculen gaan dan als een soort lijmlaagje over trombocyten en erytrocyten heen liggen. Trombine wordt dan weer geactiveerd door achtereenvolgens factor VII en factor X.

05:45 Remmers van de stollingscascade
Hierbij zijn vooral antitrombine en proteine C (en S) van belang. Fun fact, je versterkt de werking van antitrombine door de toediening van heparine.

07:25 Fibrinolyse
Hierbij worden fibrine-moleculen afgebroken door plasmine. Plasmine wordt geactiveerd uit plasminogeen, wij kunnen dit beïnvloeden door alteplase te geven, dit bevordert de fibrinolyse en is dus een methode om farmacologisch een bloedprop op te lossen (zie ook verderop!)

08:55 Trombo-embolische ziekte

11:40 Risicofactoren
De sterkte risicofactoren op trombo-embolische ziekte zijn grote traumata, operaties en fracturen.  Minder grote maar toch significante risicofactoren zijn chemotherapie/maligniteit, en gebruik van de anticonceptiepil. Nog minder significante risicofactoren zijn overgewicht en immobilisatie na een (lange) vliegreis.

14:50 De diagnose DVT
Gebruik de Wells-score om een vooraf-kans te bepalen, bij een lage vooraf-kans (< 2) kun je de diagnose DVT verwerpen bij een lage D-dimeer-waarde (<500), bij een hogere vooraf-kans verricht je een echo van het been. Let op, bij een hoge vooraf-kans en een negatieve 2-punts-echografie moet je na een week de echo herhalen!

19:30 De diagnose longembolie
Gebruik de YEARS-criteria om te bepalen wat de d-dimeer afkapwaarde is om een longembolie veilig uit te sluiten. Als er sprake is van minimaal 1 YEARS-criterium, dan is de afkapwaarde 500 (daarboven doe je een CT-scan), als er geen YEARS-criteria zijn, dan kun je de diagnose longembolie veilig verwerpen bij een d-dimeer lager dan 1000.

29:10 ECG en X-thorax
Het klassieke ECG-patroon is een zogeheten S1Q3T3-patroon. Maar je kunt een hoop aspecifiekere afwijkingen zien en een normaal ECG sluit een longembolie niet uit!

32:23 Behandeling met antistolling

33:35 Trombolyse

35:05 DOACs
Hierbij kun je kiezen uit apixaban (2dd) en rivaroxaban (1dd), vooral van apixaban is mogelijk wat minder GE-bloedingen geeft en wat lagere kans op recidief DVT.

38:08 LMWH
Doseer je op basis van nierfunctie en gewicht. In het ziekenhuis geef je vaak 2dd lagere doseringen, in de thuissituatie vaak 1dd (en dan de hogere dosering!)

39:33 Vitamine-K-antagonist
De effectiviteit hiervan controleer je door om zoveel tijd een INR-waarde te bepalen (gaat via de trombosedienst).

42:10 Opnemen of niet?

46:00 Follow-up

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected], vergeet ons niet te volgen op instagram en alsje-alsjeblieft geef een waardering aan deze podcast op spotify!

Net toen je dacht dat je alles al wist over de schildklier is hier nog een aflevering van jouw favoriete podcast over ons favoriete orgaan (soort van)! In deze aflevering bespreken we hoe je een hyperthyreoïdie herkent en behandelt. Dus reis nogmaals een half uurtje met ons mee en voordat je het weet titreer je thyreostatica als een pro, navigeer je je met gemak door een schildklierscintigram en vergeet je nooit meer de hamburger thyreotoxicose te noemen in jouw differentiaal diagnoses.

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

Gelukkig nieuwjaar en dat je maar weer veel mag leren in 2022! Gelukkig trappen wij het nieuwe jaar goed af met een nieuwe aflevering over de schildklier en de diagnostiek en behandeling van de hypothyreoïdie. Check dus aflevering 15 en je weet alles over welke diagnostiek je moet doen, hoe je die verdraaide schildklier weer in het gareel krijgt en hoe Tim schildklierziekten diagnosticeert in de Starbucks.

Shownotes
00:00 Introductie

02:20 Wat doet de schildklier ook alweer?
De schildklier produceert voornamelijk T4 (thyroxine, bevat 4 jodide-ionen) en ook kleinere hoeveelheden T3 (triiodothyronine, bevat 3 jodide-ionen), T4 wordt in de lever en in andere weefsels omgezet tot T3 (de actieve vorm). De overgrote meerderheid van het schildklierhormoon is eiwitgebonden en biologisch inactief.

05:20 Bloedonderzoek bij het vermoeden op schildklierziekten
Over het algemeen bepaal je een TSH- en een vrij T4-waarde (niet totaal T4), in sommige gevallen is er een indicatie voor een bepaling van het totale T3-gehalte (dit is de T3-toxicose, maar het wordt je vergeven als je dat als coassistent niet weet).

Een laag TSH met een hoog vrij T4 betekent een hyperthyreoidie. Een hoog TSH met een laag vrij T4 betekent een hypothyreoidie. Een lage dan wel hoge TSH-waarde met een normale vrij T4-waarde pleit voor respectievelijk een subklinische hyper- en hypothyreoidie.

06:50 Screening door middel van TSH
Vooral in de huisartsenpraktijk wordt een TSH-bepaling verricht, bij afwijkingen wordt dit dan gevolgd door een bepaling van het vrije T4. Hiervoor is echter wel een normale werking van de hypofyse vereist. Bij de verdenking op een centrale hypothyreoidie (waarbij het probleem in de hypofyse ligt) is dit dus niet betrouwbaar.

12:30 Symptomen van een hypothyreoidie

17:40 Lichamelijk onderzoek van de schildklier. Niet heel bijdragend bij een hyper en hypothyreoidie. Een struma (vergrote schildklier) kan bij beiden voorkomen.

20:40 Ziekte van Hashimoto
Veruit de meest voorkomende oorzaak van een hypothyreoidie. Voor de diagnose kun je antistoffen tegen TPO (thyroïdperoxidase) bepalen, dit kan echter ook negatief zijn en kan ook (in lage hoeveelheden) aanwezig zijn bij andere schildklierziekten.

22:00 Andere oorzaken van een hypothyreoidie. Geneesmiddelen (lithium, amiodaron), thyroiditis (de Quervain, postpartum), na eerdere operatie.

26:20 Behandeling met levothyroxine
Je kan ervoor kiezen om bij de behandeling te starten met een volledige substitutiedosis (1.6 ug/kg ideaal lichaamsgewicht) of een lagere dosering. Vooral bij ouderen is dit wel verstandig ("start low and go slow"). Daarna pas je de dosering elke 4 weken aan.

33:00 Wat als de TSH-waarde niet normaliseert?
Denk aan therapie-ontrouw, maar ook aan andere oorzaken van verminderde gastrointestinale absorptie en interacties met geneesmiddelen.

38:00 Hypothyreoidie in de zwangerschap

39:30 Subklinische hypothyreoidie

42:30 Wat als iemand klinisch geen schildklierhormoon in kan nemen?

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

Je kaak klemt op elkaar, je handen voelen klam aan, de assistent loopt nerveus heen en weer en de supervisor kijkt ongemakkelijk om zich heen, hier moet sprake zijn van een hyperkaliemie.  Gelukkig is er deze fonkelnieuwe aflevering van jouw favoriete podcast om jou precies te vertellen hoe het ook alweer zit met die kaliumregulatie, wat je ziet op het ECG, wanneer je je zorgen moet maken, en wat jij precies moet doen om jouw patiënt veilig en normokaliemisch van de SEH af te krijgen.

Shownotes
00.00 Inleiding

02.50 Kaliumregulatie
Snelle regulatie van de kaliumwaarde gaat via de Na-K-pomp, de activiteit hiervan wordt met name gereguleerd door insuline en door catecholamines. Hierbij wordt kalium de cel in gepompt en natrium de cel uit (zo blijft de hoeveelheid kalium in de bloedbaan laag). Via de nieren wordt ook kalium uitgescheiden, dit is een wat langzamere methode om kalium uit de bloedbaan te krijgen.

07.15 Wanneer spreek je van een milde en wanneer spreek je van een ernstige hyperkaliemie?

08.20 Is er wel sprake van een hyperkaliemie?
Pseudohyperkaliemie is een artefact waarbij er niet echt een hyperkaliemie aanwezig in het lichaam is, kan een gevolg zijn van celverval na bloedafname.  Pseudohyperkaliemie komt vaak voor, dus dubbel-check de kaliumwaarde als je het niet vertrouwt.

10.50 Medicamenteuze oorzaken van een hyperkaliemie
Denk met name aan middelen die het renine-angiotensine-aldosteron-systeem inhiberen (dus ACE-remmers, spironolacton). Ga het rijtje medicatie langs met behulp van het farmacotherapeutisch kompas.

13.30 Resonium

16.30 ECG-afwijkingen
Ook als er geen ECG-afwijkingen zijn, kan een patient nog steeds ernstige ritmestoornissen krijgen, dus laat je niet geruststellen door de afwezigheid van ECG-afwijkingen.

18.35 Overige oorzaken van een (ernstige) hyperkaliemie
Denk hierbij aan een acute nierinsufficientie, metabole acidose, celverval, hyperglykemie, bijnierinsufficiëntie.

21.00 Work-up van een hyperkaliemie
Bloedonderzoek: nierfunctie, markers van celverval (CK, ASAT, LDH, urinezuur, bilirubine), bicarbonaat (voor zuur-base-evenwicht), bloedgas, cortisol (bijnierinsufficiëntie), glucosewaarde en maak altijd een ECG.

22.30 Membraanstabilisatie door middel van calciumgluconaat
 Vergeet tijdens de toediening van calciumgluconaat niet mee te kijken met het ECG om normalisering van het ECG te objectiveren.

25.45 Insuline-glucose-combinatie
Insuline stimuleert de Na-K-pomp en verlaagt zo tijdelijk de kaliumconcentratie door het de cel in te pompen. Wees bewust van het feit dat dit intraveneus insuline betreft en dit is wat anders dan de gebruikelijke subcutane insulinetoediening. Na de toediening van insuline-glucose moet je dan ook a 1 uur de glucosewaarde meten om een eventuele hypoglykemie tijdig te onderkennen!

27.55 Salbutamol
Activeert ook de Na-K-pomp en verlaagt zo (tijdelijk) de kaliumwaarde in het bloed.

28.50 Overige maatregelen voor een hyperkaliemie.

32.15 Chronische nierinsufficiëntie en de hyperkaliemie.
Meestal treedt bij een chronische nierinsufficientie een hyperkaliemie op bij eGFR-waarden <20-30 ml/min, maar bij een nierinsufficiëntie bij een prostaathypertrofie en een hyporeninemisch hypoaldosteronisme (oefen op de uitspraak!) bij een patiënt met diabetes mellitus kan dit bij hogere eGFR-waarden optreden.

36.15 Tips voor het het omgaan met een hyperkaliemie

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

"Kun jij even snel een bloedtransfusie aanvragen voor deze patiënt?" Klinkt als een simpel verzoek, maar wat moet je eigenlijk weten van die patiënt voordat je iemand veilig kunt transfunderen?  Hoe snel mag je dat zakje rode bloedcellen geven? Waar moet je aan denken voordat je een bloedtransfusie aanvraagt? Hoe zit het ook alweer met die bloedgroepen? In deze aflevering van de House of GodCast bespreken wij al deze vragen en meer zodat jouw patiënt altijd met een mooie hemoglobine-waarde naar huis gaat!

01:24 Indicatie voor bloedtransfusie
Klachten van een anemie (dyspneu, pijn op de borst, ECG-veranderingen) zijn vaak een reden om te transfunderen. Patiënten met een Hb-waarde < 4 worden vaak altijd getransfundeerd. Boven die waarde spelen vaak leeftijd en comorbiditeit een rol (dus iemand die ouder is en bekend is met ernstige cardiopulmonale beperking wordt vaak getransfundeerd om een Hb-waarde boven de 6 te houden bijvoorbeeld). Vaak volgens 4-5-6-regel, ook voor niet acute anemie.

06:30 Opbrengst van een zakje erytrocyten
Standaardproduct bevat 160 ml erytrocyten, minder dan 10^6 leukocyten, 90-100 mL SAGM (bewaarvloeistof) en erg weinig plasma (10-20 mL). Bij patiënt van 70 kg kan een Hb-stijging van circa 0,5 - 0,6 mmol/L worden verwacht. Het volume is ongeveer 280 ml.

09:15 AB0-bloedgroepsysteem
Belangrijkste bloedgroepsysteem, bepaald door de A- en B-antigenen. Je maakt antistoffen tegen de bloedgroep die je niet hebt. Daarom wordt het direct een probleem als je rode bloedcellen transfundeert die niet AB0-compatibel zijn.

12:10 Rhesus-bloedgroepsysteem
Met rhesus-positief of -negatief, wordt rhesus-D-positief of rhesus-D-negatief bedoeld. Er bestaan echter nog veel meer rhesus-antigenen (meer dan 50!), zoals C, c, E, e en Cw. Hiervoor geldt dat je pas antistoffen maakt tegen deze antigenen als je ermee in aanraking komt door zwangerschap of bloedtransfusie. Iedereen moet gematched worden voor rhesus-D, sommige groepen match je ook voor meer rhesus-antigenen.

13:55 Overige bloedgroepsystemen
Hiervan is Kell antigeensysteem het meest relevant, als je in aanraking komt met Kell-positief bloed, terwijl je zelf Kell-negatief bent is de kans dat je antistoffen gaat vormen ongeveer 10%. Deze antistoffen kunnen ook problemen geven bij zwangere vrouwen.  Er zijn meer dan 30 bloedgroepsystemen. Elke bloedtransfusie bevat vermoedelijk meerdere antigenen die vreemd zijn voor de ontvanger, maar toch leidt dit in veel mindere mate tot antistofvorming.

16:35 Type en screen
De typering is een bepaling van AB0-bloedgroep en rhesus-D-expressie (moet twee keer bepaald zijn in onafhankelijke afnames). De screen is een screening voor antistoffen tegen bloedcelantigenen (72 uur geldig).

20:25 Kruisproef
Wordt overigens niet vaak gedaan, dus meestal wordt er een typering van de bloedgroep gedaan en een screening voor antistoffen en dan is het vaak veilig genoeg.

21:15 Transfusieaanvraag

22:10 Hoe zit het met bestraalde-, gewassen-, CMV-veilige- en Parvovirus-B19-veilige bloedproducten?
Bij twijfel kun je de transfusiegids van Sanquin checken!

27:05 Toedienen van bloedproducten
Meestal wordt een zakje erytrocyten gegeven in 1-2 uur, bij mensen die risico hebben op overvulling (al veel infuus gehad, nierfalen, hartfalen), dan 3-4 uur overwegen, mogelijk met wat furosemide na afloop. 

30:05 Transfusiereacties
Als er koorts optreedt, denk dan aan hemolyse of (bacteriële) contaminatie, maar meestal is het een onschuldige reactie op cytokines in het bloedproduct. Als er benauwheid optreedt, denk dan aan overvulling, een TRALI of een allergisch fenomeen.

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

“De belangrijkste reden voor bloedafname in het ziekenhuis is zonsopkomst.” Terecht of onterecht wordt het hemoglobine gehalte van opgenomen patiënten ontzettend vaak gecontroleerd. Maar wat moet je nu eigenlijk doen als iemand een anemie heeft? In deze aflevering bespreken we naar welke parameters je moet kijken om inzicht te krijgen in de talloze mogelijke oorzaken EN welke vervolgonderzoek je in moet zetten. 

00:00 Inleiding

01:30 Labwaarden in het bloedbeeld

• Hemoglobine: zuurstofbindend eiwit (mannen 8,5-11,0; vrouwen 7,5-10)
• Erythrocyten (aantal erythrocyten; zelden bijdragend in de diagnostiek)
• MCV (mean corpsular volume) gemiddelde grootte van rode bloedcellen; essentieel in de diagnostiek
  • <80 microcytair
  • 80-100 normocytair
  • >100 macrocytair
• Hematocriet: concentratie rode bloedcellen in plasma
• MCH (mean corpuscular hemoglobin) Hemoglobine per rode bloedcel
• MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) Hemoglobine per hematocriet
• RDW (red cell distribution width) spreiding van de erythrocyt grootte; groot bij een deficientie
• Reticulocyten: jonge rode bloedcellen; hoort verhoogd te zijn bij een anemie

07:00 Microcytaire anemie

Anemie met een MCV <80. Bijna altijd ijzergebrek of een thalassemie.

Bij een thalassemie vaak een stabiel laag MCV over langere tijd; vaak niet westerse afkomst. Vaak laag Hb met hoge erythrocyten

Bij verdenking op ijzergebrek: ijzerstatus bepalen:
Ferritine: essentieel eiwit bij ijzeropslag, op afstand de belangrijkste parameters, laag bij ijzergebrek, kan juist verhoogd zijn bij onsteking (bij ijzergebrek zelden boven 200)
Serum ijzer: niet nuttige parameter, zeer variabel over de tijd
Transferrine: transporteiwit; verhoogd bij ijzertekort; juist verlaagd bij ontsteking
Ijzerverzadiging: zegt ook iets over de ijzervoorraad, verlaagd bij ijzergebrek

Altijd op zoek gaan naar de oorzaak. Belangrijkste oorzaken ijzergebrek
- gastro-intestinaal verlies
- menstrueel bloedverlies
- dietair (vegetariers, eenzijdige dieten)
- opnameprobleem (coeliakie, gastro-intestinale infectie)

Suppletie: bijna altijd oraal 1dd200mg ferrofumeraat

19:15 Macrocytaire anemie
MCV >100. Belangrijkste oorzaken
- alcoholgebruik
- vitamine B12 deficiëntie
- foliumzuur deficiëntie
- pernicieuze anemie: auto-immuunziekte met een vitamine B 12 tekort door een opname probleem in de maag
- myelodysplastisch syndroom: vaak ook lage bloedplaatjes of witte bloedcellen; diagnsoe met een beenmergonderzoek. Eerst andere oorzaken uitsluiten

22:45 Normocytaire anemie
MCV 80-100
Belangrijkste oorzaken
- hemolyse: bepaal LDH, bilirubine, haptoglobine (dit is juist verlaagd bij hemolyse)
* onderscheid in auto-immuun hemolytische anemie of niet. Bij immuun gemedieerd een positieve Coombs test, ook wel de DAT (directe anti golobuline test genoemd)
- renale anemie: door tekort aan epo, bij een ernstige chronische nierinsufficientie
- anemie van chronische ziekte (verhoogde inflammatie parameters)
- acute bloeding
- gemengde beeld van een macro en microcytaire anemie
- multiple myeloom (ziekte van Kahler) --> woekering van plasmacellen. Te diagnosticeren door aanwezigheid van een M proteine.

31:00 Anemie casus (uit Downton Abbey, spoiler alert!)

33:45 Protips
1. Waarom is het Hb geprikt; wat zijn de klachten, hoe lang bestaat de anemie
2. Kijk bij elke anemie als eerst naar het MCV!
3. Bij ijzergebrek altijd kijken waar het vandaan komt

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram! 

BIEEEP-BIEEEP-BIEEEP! Chips, het alarm van de infuuspaal gaat af en je hebt geen idee welk vocht aanhangt, waarom dit infuus gegeven is en waarom je dat al niet 3 dagen geleden gestopt hebt. Laat deze nachtmerrie geen werkelijkheid worden en check deze aflevering van de House of GodCast. Voordat je het weet praat je mee over 'slap zout', de Starling curve en de verschillen tussen NaCl en Ringers lactaat en zorg je er bovendien voor dat al jouw patiënten euvolemisch het ziekenhuis verlaten.

Shownotes
02:00 Kristalloïden en colloïden. 

04:55 Kristalloïden
Bottom line: Ten opzichte van NaCl 0.9% lijkt Ringers lactaat wat betreft elektrolytsamenstelling meer op normaal bloed. NaCl kan (met name in hoge hoeveelheden) problemen geven bij het optreden van een hyperchloremie (zoals een acidose en een nierinsufficiëntie). NaCl 2.5/3%  (hypertoon) is voor de correctie van een hyponatriëmie (overleg met de interne geneeskunde).

08:10 Colloïden
Bottom line: Zelden gebruikt, maar albumine (5%) wordt weleens gegeven bij patiënten met een sepsis met name in de context van een bijkomende hypoalbuminemie.

09:15 Glucose-oplossingen (varieert van 5-10-20% glucose)

11:10 Natriumbicarbonaat en ‘slap zout’ (NaCl 0.45% met glucose 2.5%).

14:45 Welke indicaties zijn er voor infusen? 

16:30 Hoe stel je vast dat een patiënt in shock is?
Denk aan lage bloeddruk (maar vergelijk met eerdere bloeddrukken!), marmering van de huid, tachycardie (kan ten onrechte normaal zijn bij een beta-blokker), de capillary refill, urineproductie (<0.5 ml/kg/uur), orthostase.

21:55 Vormen van shock (onvoldoende weefselperfusie)
Hypovolemische shock (bloedverlies), cardiogene shock (acuut coronair syndroom), obstructieve shock (longembolie, harttamponade), distributief (sepsis, anafylactische shock).

23:00 De snelle kolf
Meestal 500 ml kristalloïde vloeistof in ongeveer 15-30 min, bij kritiek zieke patiënt kan dat ook onder druk worden gegeven. Bij hoog risico op overvulling (hartfalen/nierfalen) kan een lager volume worden gegeven (dan meestal 250 ml). Kan herhaald worden op basis van de volumestatus.
Helaas zeggen we in de podcast dat de mean arterial pressure (ook wel MAP) geschat wordt door 2/3 van de systolische bloeddruk en 1/3 van de diastolische bloeddruk, dit is dus andersom! 

26:45 De Starling-curve

29:20 Infuustherapie bij een patiënt met onvoldoende inname of verhoogd verlies
Denk aan een vochtbehoefte van ongeveer 25-30 ml/kg/dag, maar dit kan meer zijn bij verhoogd verlies (via maaghevel, braken, diarree), verlies in de derde ruimte (ileus, pancreatitis) of verhoogd verlies via de urine.

31:30 Vervolgen onderhoudsinfuus
Evalueer elke dag bij de visite of een infuus gecontinueerd moet worden. Houdt het gewicht in de gaten bij patiënten die een onderhoudsinfuus krijgen. Vochtbalans is een lijst waarbij wordt bijgehouden hoeveel vocht in (eigen vochtinname en infuus) en uit de patiënt gaat

34:10 Overige indicaties voor volumetherapie
Bij een pancreatitis geef je Ringers lactaat. Bij een diabetische ketoacidose kun je ook overwegen om  Ringers lactaat te geven (aangetoond snellere verbetering in zuur-base-stoornis). Bij het risico op een contrastnefropathie geef je meestal NaBic.
Bij een hypernatriemie geef je vocht per os of via sonde, als je kiest voor intraveneuze toediening, kies dan voor 5% glucose.

38:10 Gevaren en ergernissen van vloeistoftoediening
In NaCl 0.9% zit geen kalium, dus denk aan een hypokaliemie bij toediening over langere periode. Meestal volstaat het om 30-40 mmol kalium toe te voegen aan elke liter infuus. Regelmatig controleren bij mensen met een risico op hyperkaliemie (nierfalen).

42:00 Pro-tips

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

Een te hoge bloeddruk, wie heeft het niet? Hypertensie komt super vaak voor en dus gebruiken heel veel patiënten die jij gaat zien antihypertensiva. Zorg dus dat je niet voor schut staat als je tijdens de grote visite wordt geconfronteerd met de medicatielijst van jouw patiënt en check deze aflevering van de House of GodCast! Dan heb jij weer helemaal helder hoe die antihypertensiva ook alweer werken, welke bijwerkingen je kunt verwachten, wanneer je welk antihypertensivum gebruikt en  wat de favoriete middelen zijn van Tim en Ernst-Jan.

Shownotes:
01:45 Definitie van hoge bloeddruk

03:20 Meten van de bloeddruk
Wat betreft een bloeddrukverschil tussen beide armen, bij een acute presentatie met pijn op de borst/rug, denk aan een aortadissectie, bij een niet-acute presentatie, denk dan aan vaatlijden.

07:30 24-uurs bloeddrukmeting

08:20 Wie behandel je met antihypertensiva?

10:50 Hypertensie in het ziekenhuis

12:45 Anamnese bij hypertensie
De overgrote meerderheid van de patiënten heeft een zogeheten essentiele hypertensie (>90%). Sommige patiënten hebben een onderliggende aandoening die de hypertensie veroorzaakt (primair hyperaldosteronisme, ziekte van Cushing, OSAS, feochromocytoom), vergeet ook niet de medicatie en intoxicaties uit te vragen aangezien veel geneesmiddelen en drugs hypertensie kunnen geven.

15:25 ACE-remmers en angiotensine-receptor-blokkers (ARBs)
ACE-remmers eindigen op "-pril" (perindopil, lisinopril) en ARBs eindigen op "-tan" (losartan, valsartan). Bijwerkingen: hyperkaliemie, stijging kreatininewaarde bij een nierarteriestenose, hoest (bij ACE-remmers), angio-oedeem. Niet geven bij zwangere patienten. ACE-remmers en ARBs niet combineren!

20:23 Calciumantagonisten
Denk aan '-dipine' (amlodipine, lercanidipine, nifedipine). Bijwerkingen: oedeem, hoofdpijn, obstipatie

22:40 Diuretica
Begin met thiazidediuretica (hydrochloorthiazide, chloorthalidon). Denk wat betreft bijwerkingen hierbij aan een hyponatriemie (zeker bij  oudere patienten), hypokaliemie, verergering van jicht. Bij lagere klaring, schakel dan over op een lisdiureticum  zoals furosemide (ook geassocieerd met hypokaliemie), werkt beter bij hogere kreatinine-waarden.

26:30 Beta-blokkers
Eindigen op '-olol', voor bloeddrukbehandeling wordt vaak gekozen voor bisoprolol en nebivolol (labetolol voor hypertensie in de zwangerschap). Niet geven bij bradycardieen en AV-geleidingsstoornissen.

29:45 Spironolacton
Kaliumsparend diureticum, remt de activiteit van aldosteron, pas op bij een hyperkaliemie! Veel mannen hebben last van gynaecomastie bij dit middel.

31:40 Nog wat obscuurdere antihypertensiva
Doxazosine (alpha-1-remmer), amiloride (kaliumsparend diureticum).

32:20 Hoe gaat zo'n behandeling met antihypertensiva nou eigenlijk?

37:17 Hypertensie en de zwangerschap

38:40 Hypertensieve crisis
Staat heel duidelijk beschreven in het acute boekje, onderscheid het hypertensieve noodgeval (orgaanschade, wordt behandeld met iv-antihypertensiva op een bewaakte afdeling) en de hypertensieve urgentie (met orale middelen, kunnen na observatie periode op de SEH vaak poliklinisch behandeld worden, geef hiervoor op de SEH nifedipine retard 20 mg!)

42:35 Tips voor de coassistent

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

Het lijken zulke simpele dingen, maar er is zoveel te leren over katheters! In deze aflevering van de House of GodCast leer je niet alleen alles over het inbrengen van de blaaskatheter, maar nemen wij jou ook mee in de wondere wereld van de suprapubische katheter, de JJ-katheter en de nefrostomie en zoals altijd hebben wij ook weer de beste pro-tips verzameld voor in de praktijk. Luister dus mee hoe uro-pro Lorena Grondhuis Palacios ons alles vertelt over katheters en hoe Ernst-Jan leert dat hij nooit meer van "LUTS-klachten" mag spreken.

01:30 Anatomie van de urinewegen
03:30 Blaaskatheter
- Ch 16 is voor zowel mannen als  vrouwen een goede maat, hoewel voor vrouwen vaker Ch 14 wordt gehanteerd
06:30 Indicaties voor een blaaskatheter
08:00 Residu na mictie
- Doorgaans geldt dat een residu van meer dan 1/3 van de totale mictie wordt beschouwd als teveel
11:00 Intermitterende katheterisatie
15:10 Suprapubische katheter
- Buikoperatie in het verleden is een contra-indicatie voor SPC-plaatsing, bloedverdunners moeten voor de verrichting gestaakt zijn.
16:35 Spoelkatheter
- Hierbij geldt "rosé is ok, rode wijn is niet fijn"! Kijk hiervoor in de slang en niet in de zak.
20:25 JJ-katheter
22:43 Nefrostomie-katheter
23:55 Condoomkatheter
24:50 Inbrengen van katheters
- Vraag om een siliconen-katheter, is iets steviger en maakt het inbrengen makkelijker.
- Vergeet de instillagel niet! Instillagel is een chloorhexidine/​lidocaïne-gel, is plaatselijk verdovend en werkt ook antibacterieel. Eerst hoeveelheid spuit je in een bakje en niet in de patient vanwege de druk.
- Blaas de ballon niet op met NaCl maar met water.
- Het gedeelte van de katheter wat zich na de plaatsing in het lichaam zal bevinden dient steriel te blijven, dus let hierop.
- Schuif de voorhuid terug!
33:45 Problemen en complicaties bij plaatsing van katheters
- Vergeet de Tiemann-katheter niet als je niet voorbij de prostaat komt
38:35 Urge-klachten bij katheter
39:50 Alfa-blokkers

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!

Urineonderzoek, het ECG van de internist! Met urineonderzoek kun je enorm veel te weten komen over de patient. Vullingsstatus? Hypertensie? Diabetes mellitus? Zoutinname? Infectie? Check, check, check! Maar weet jij wat je aan het doen bent als je urineonderzoek aanvraagt? Check deze aflevering van de House of GodCast en je raakt nooit meer in de war door termen als urinestick, sediment of kweek.

Urinestick (goedkope screeningstool, urinestick die kort wordt gedoopt in urine)
1. Nitriettest; sommige bacterien zetten nitraat om in nitriet, dit wordt opgepikt met de nitriettest. Kan fout-negatief zijn als de bacterie deze omzetting niet doet of de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest voor deze omzetting
2. Leukocyten en erytrocyten, in het ziekenhuis vaak gebruikt screeningstool , geeft een semi-kwantitieve bepaling van hoeveel cellen in de urine zitten (0 tot 4+).
4. Eiwit; semi-kwantitatieve maat (0 tot 3+), belangrijk om te weten dat je hiermee albumine aantoont , en bijvoorbeeld geen lichte ketens.
5. Ketonen, kan een teken zijn van een ketoacidose, maar ook bij mensen met een ketogeen dieet of ondervoeding.
6. Glucose, moet negatief zijn, aanwezigheid suggestief voor diabetes mellitus
7. Soortgelijk gewicht; maat voor hoe geconcentreerd de urine is , bij dehydratie/ondervulling vaak boven de 1,030 (normaal tussen 1,005-1,030).
8. pH; sommige urinewegpathogenen verhogen de urine-pH (Proteus bijvoorbeeld, veel voorkomende oorzaak van UWI en geassocieerd met steenvorming).

Urinesediment (microscopische beoordeling van de urine)
1. Erytrocyten, hoeveelheid rode bloedcellen per gezichtsveld. Dysmorfe erytrocyten (of acanthocyten) zijn tijdens hun passage door de glomerulus beschadigd (bijvoorbeeld bij een glomerulonefritis!). Erytrocytencilinders doen ook vermoeden dat hematurie vanuit de nieren komt. 
2. Leukocyten; leukocytencilinders zijn  afgietsels van de niertubuli en suggestief  voor een renale oorsprong (pyelonefritis, interstitiele nefritis).
3. Bacterieen: bacterieen onder de microscoop, moet wel bevestigd worden door kweek!
4.  Bij aanwezigheid van grote aantallen plaveiselepitheel moet het onderzoek herhaald worden (teken van verontreiniging)
Bij discrepante bevindingen wat betreft rode bloedcellen in dipstick tov het urinesediment, denk aan de aanwezigheid van myoglobine in de urine, dit past bij een rhabdomyolyse!

Urinekweek:
Meest nauwkeurige test voor bacteriurie, je krijgt hier ook vaak een colony-forming units (CFU) bij (maat voor de hoeveelheid bacterieen). Over het algemeen geldt dat >10^5 nodig is een urineweginfectie (indien er passende klachten zijn natuurlijk!).

Urineportie (bepaling van een stof in een enkele portie urine):
1. Elektrolyten (bv Na, K, Mg) om te bepalen of er sprake is van ondervulling (Na) of renaal verlies van elektrolyten (K, Mg).
2. Proteinurie, bijvoorbeeld via een albumine/kreatinine-ratio of eiwit/kreatinine-ratio bijvoorbeeld voor de workup van hypertensie of nefrotisch syndroom.
3. Fractionele natriumexcretie, geeft een idee of er sprake is van pre-renale oorzaak van een acute nierinsufficientie.

24-uurs-urine:
1. Verifieren van polyurie (>3L urine/24 uur volwassenen, >2L/24 uur bij kinderen)
2. Kreatinine-klaring, betrouwbare maat van de nierfunctie, minder afhankelijk van spiermassa. Hiervoor heb je de kreatinine-concentratie in de urine en bloed nodig en de hoeveelheid urineproductie in 24 uur.
3. Zoutintake, bijvoorbeeld bij hypertensie.

Urinekleur:
Zwarte urine -> melanurie. Groene urine -> propofol. Oranje urine -> rifampicine. Paars -> purple bag syndroom.

Geef alsjeblieft je feedback door via [email protected] en vergeet ons niet te volgen op instagram!