רפואה נתמכת ראיות

נדבר על מחקר קוהורט ישראלי שבדק האם מנה רביעית של חיסון מפחיתה הידבקות, תחלואה חמורה ותמותה מ COVID-19. ננסה להבין איך בתקופת הקורונה מתפרסמים גם מחקרים מ"אמצע הפירמידה", ומה המשמעות של פרסומים אלו ביישום רפואה נתמכת ראיות, נספר על התוצאות העיקריות וננתח את תקפות המחקר.

---

Fourth Dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting

קישור ישיר לתוסף (אפנדיקס) המאמר

בשאלת מחקר דומה- מחקר מקרה בקרה test negative design- פורסם כ pre print, במרץ 2022. 

Relative Effectiveness of Four Doses Compared to Three Dose of the BNT162b2 Vaccine in Israel

מחקר רנדומלי ראשון על יעילות מנה שלישית של החיסון - פורסם רק במרץ השנה...

Safety and Efficacy of a Third Dose of BNT162b2 Covid-19 Vaccine

מחקרים שליליים, כאלו שהתוצאות שלהם מראות שהתערבות לא עזרה, דומים מאוד למחקרים מבוקרים אחרים, אך חשובה בהם מאוד העוצמה (power), חלק מהקריטריונים צריכים להיבחן מזווית אחרת, ונרצה לראות את ניתוח התוצאות לפי הטיפול בפועל ולא רק לפי כוונת הטיפול (intention to treat).

---

Efficacy of Ivermectin Treatment on Disease Progression Among Adults With Mild to Moderate COVID-19 and Comorbidities

---

לרכישת הספר "רפואה נתמכת ראיות"

https://www.probook.co.il/0015802475543.html

במחקרים "רגילים", המטרה הסטטיסטית היא להראות יתרון מובהק של התערבות אחת מול התערבות אחרת או מול פלצבו. מחקרי "לא פחות טוב" (non inferiority trials) מעט שונים. הוכחת ה non inferiority מתבצעת בעזרת קביעת ערך סף שמומחים הגדירו אותו כגבול התחתון לתוצא "לא פחות טוב", ותוצאה מובהקת מתקבלת כשהרווח ברך סמך להבדל לא חוצה את אותו סף.

מחקר מבוקר אקראי שהתפרסם בנובמבר 2021 בדק האם בילדים עם דלקת ריאות שהגיעו למיון, מינון נמוך של מוקסיפן יעיל לא פחות ממינון גבוה. התוצא היה שיעור הילדים שנזקקו לטיפול אנטיביוטי נוסף בחודש שלאחר מכן. החוקרים קבעו מראש סף של 8% הבדל לרעת הטיפול במינון הנמוך יותר, שהוגדר כסף בין תוצאה "פחות טובה" לתוצאה "לא פחות טובה", והראו שהרווח בר סמך להבדל בין הקבוצות אינו חוצה סף זה.

---

Amoxicillin duration and dose for community-acquired pneumonia in children: the CAP-IT factorial non-inferiority RCT

קישור לטקסט מלא של המאמר

מאמר הסבר על non inferiority trials מ- JAMA

פרק רביעי מתוך ארבעה פרקים ברצף המסבירים מונחי יסוד בסטטיסטיקה. מהם מבחנים סטטיסטיים? כמעט בכל מחקר, יתבצע חישוב יחסית פשוט כמו חיסור או חילוק, כדי לתת לנו ערך, למשל odds ratio או absolute risk reduction, ערך שמעיד על הבדל בין קבוצות או על קשר בין שני משתנים במחקר, ואז מבחן סטטיסטי כדי לבחון האם ייתכן שהבדל בין הקבוצות או הקשר בין שני משתנים שהתקבל במחקר עלול להיות מקרי. נדגים את זה על מחקר שעסק בהבדל בהתקדמות של ילידים אמריקאים לעומת לבנים במסלול החינוך הרפואי, שבו המבחן הסטטיסטי היה Fisher exact test.

---

Representation of American Indian and Alaska Native Individuals in Academic Medical Training

בפרק נדבר על התפלגות הדגימה והסקה. נראה שיש לנו אינטואיציה טבעית של הסקה סטטיסטית לגבי מובהקות,  ונסביר איך זה קורה במבחנים סטטיסטיים לפי התפלגות דגימה (sampling distribution) צפויה בנוכחות השערת ה-0.  ובונוס- המלצה על סטאנד-אפ מצויין.

יצא לאור ספרי "רפואה נתמכת ראיות" בהוצאת דיונון-פרובוק. לרכישה: https://www.probook.co.il/0015802475543.html

---

קישור לג'ימי או יאנג ביוטיוב

The Best of: Jimmy O. Yang

המאמר שהוזכר בפרק הזה ובפרק הקודם

Dupilumab in Children with Uncontrolled Moderate-to-Severe Asthma

---

נדבר על הדרך להבדיל בין משתנה כמותי למשתנה קטגוריאלי (נומינלי)- שיהיה (במחקר רפואי) פעמים רבות דיכוטומי. ההקשר הוא מחקר מבוקר אקראי שבחן את הטיפול בנוגדן ההומני דופילומאב בילדים עם אסטמה בינונית עד חמורה.

---

תרגום המושגים: 

משתנה קטגוריאלי, נומינלי- nominal variable

משתנה כמותי- quantitative variable

משתנה דיכוטומי- dichotomus (binary) variable

המחקר שהוזכר בפרק:

Dupilumab in Children with Uncontrolled Moderate-to-Severe Asthma

מחקר בריטי גדול בדק את ההשפעה של סגרי הקורונה על בריאות נפשית ובדידות אצל אנשים מבוגרים. איך המאמר מתאר את מאפייני האנשים ואת רמת הבדידות שלהם? כמו כל מאמר רפואי כמעט: בעזרת "סטטיסטיקה תיאורית". נדבר על:

היסטוגרמה, מדדי אמצע ומדדי פיזור: ממוצע, חציון, טווח, סטיית תקן והטווח הבין רבעוני.

---

המחקר שנזכר בפרק- מ- JAMA Psychiatry 12/2021

Immediate and Longer-Term Changes in the Mental Health and Well-being of Older Adults in England During the COVID-19 Pandemic

בדיקות סקירה כמו ממוגרפיה לאבחון מוקדם של סרטן השד, או בדיקת הדופק לאבחון פרפור עליות במטופלת ללא תסמינים, הן בדיקות שנועדו לאבחן מחלה בשלב הסמוי שלה, בו עדיין אין לה תסמינים.

ניגש לנושא זה דרך המלצות חדשות של כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת לגבי סקירה לפרפור עליות. כוח המשימה הגדיר מספר שאלות: האם יש תועלת קלינית בסקירה? מה ה yield? מה דיוק הבדיקות? מהם נזקי הסקירה? מהי התועלת בטיפול? ומהם נזקי הטיפול?

נדבר על הדירוג של ההמלצות מ-A ועד D, ונגלה שעבור סקירה לפרפור עליות ההמלצה שלהם היא...

---

סיכום ההמלצות והנימוקים באתר כוח המשימה האמריקאי:

Screening for Atrial Fibrillation

פרק מורחב העוסק בשאלות יסוד של רפואה נתמכת ראיות ורפואה בכלל: על מה או על מי אנחנו סומכים כדי להאמין למידע? (ולמה הרבה אנשים סמכו על טראמפ, למשל?) מהן בכלל ראיות? למה ראיות מסוימות תקפות יותר מאחרות? אלו שאלות בתחום הפילוסוספיה, ובעקר אפיסטמולוגיה (תורת ההכרה: מה אנחנו יודעים ואיך אנחנו יודעים) והפילוסופיה של המדע. שיחה עם ארנון קרן, מרצה בכיר במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת חיפה.

בפרק הזה אציג שיטה לקריאת מאמר במהירות. גם אם לאנשים המטפלים באנשים אחרים יהיה לפעמים זמן לקרוא מאמר חשוב, לא תמיד הזמן יאפשר קריאה מעמיקה מתחילת המאמר עד סופו. אך למרות המהירות, השיטה חייבת לאפשר ניתוח תקפות טוב והבנת התוצאות.

בשיטה שאני משתמש בה, הקריאה מתחילה מהכותרת והתקציר כדי לדעת האם מדובר בנושא ושיטות המוכרים לי, ואז אני מדלג (מתוך אידאולוגיה!) על פרקי ההקדמה, הדיון והמסקנות, משקיע מאמץ בפרק השיטות, שחשוב ביותר להערכת התקפות של מאמר, וקורא חלקים נבחרים מתוך פרק התוצאות.

המאמר שנדבר עליו עוסק בכאב גב כרוני ובדרך אפשרית להתמודד ולהתגבר עליו.

---

המאמר שניתחנו (במהירות!) בפרק

https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2784694

Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain

הערה: במאמר הטיפול הפעיל הושווה לטיפול רגיל וכן להזרקה תת עורית של מי מלח (normal saline). זוהי שיטה הנקראת מזותרפיה שלעתים משמשת כטיפול בכאבי שריר-שלד. עם זאת, כותרת המאמר מתייחסת לטיפול זה כפלצבו.

למתעניינים בתחום ספציפי זה, של כאב גב כרוני וטיפול בעזרת לימוד מחדש, אני ממליץ להיכנס לדף הפייסבוק של דר' אמיר צבעוני- הפרק הזה הוקלט לפני פוסט שדר' צבעוני כתב על אותו מאמר. הגישה שלו כמומחה מרתקת, יכולה לתרום להבנה מלאה יותר של נושא המאמר, ומהווה דוגמה לרפואה כוללנית ומעמיקה כמו שלימדו אותנו מורינו ברפואת המשפחה.