Succes I Veterinær Praksis Podcast - Sammen om at blive bedre

Noter og links på: SIVP.dk/25

Mette Schjærff fortæller helt grundlæggende om udredningen af en kløende patient og giver en gennemgang af, hvilke midler, der virker til hvad

Noter på: SiVP.dk/24

Sofie Janniche blev færdiguddannet dyrlæge i 2014 og fik arbejde på Humlebæk Dyreklinik. Hun sluttede studiet af med at skrive speciale sammen med dyrlæge Janni Poulsen om pelsforandringer efter neutralisation af både hanhunde og tæver.

Baseret på spørgeskema

Data til specialet er samlet ind via et online spørgeskema, hvor ejerne selv angav deres oplevelse af deres hunds pels før og efter en neutralisation.

De havde i alt 1000 besvarelser, hvoraf 800 er valgt ud til at gå videre med.

Dog er nogle racer blevet overrepræsenteret, da spørgeskemaet har været delt i nogle udvalgte hundegrupper. Det gælder typisk langhårsracer som for eksempel Golden Retriever, Cocker Spaniels og Cavaliere King Charles, hvor ejerne har været specielt ivrige deltagere.

Over 60 % oplever pelsforandringer

Over 60 % angiver i spørgeskemaerne at de oplever pelsforandringer hos deres hund efter at den blev neutraliseret.

De klassiske forandringer blev angivet til: • Mere ulden pels • Mere mat pels • Blevet svære at holde (filtrer let og bliver tjavset)

Og for korthårsracerne gælder: • De fælder mere

Det var en tendens i undersøgelsen til, at når hunde neutraliseres som voksne, oplever ejere tydeligere forandringer. Er hunden neutraliseret før 12-månedersalderen, oplever ejerne ikke pelsforandringer på samme måde. Det kan for eksempel skyldes at ejerne ikke kender deres hunds pels og altså ikke sammenholde før- og efter-pelsen og dermed heller ikke angive det korrekt.

Forbedret ejerrådgivning

Mange af ejerne i studiet (omkring 15 %) angiver at de ville have truffet en anden beslutning, hvis de på forhånd havde vidst at pelsen ville ændre sig så meget.

Ejerne klager også over at skulle støvsuge mere.

Noter og links på SiVP.dk/23

Tine Sværke Fabricius er Fagveterinærsygeplejerske i Klinisk Etologi hos Hund og Kat. Udover at hun arbejder som veterinærsygeplejerske, har hun sit eget firma Dygtighund.nu. Her arbejder hun med adfærdsbehandling og med hundetræning.

Tines afsluttende opgave ved uddannelsen til fagveterinærsygeplejerske handlede om de to mest almindelige adfærdsproblemer ved 8-månedersundersøgelsen. Det var: Gøen og Kontaktsøgende adfærd

Overdrevet gøen

Tine fortæller at overdreven gøen kan have mange årsager og man skal derfor spørge ind til konteksten hunden gør i.

Territorial gøen

Det klassiske eksempel er når hunden gør i haven af personer og andre hunde der går forbi på stier eller veje tæt ved grunden. Denne type af gøen er svær at håndtere, da hunden bliver belønnet hver gang – den får jo jaget dem på stien væk.

Dette kan være rigtig svært at stoppe. Tine foreslår at man i helt andre situationer lærer hunden at være god til "Indkald" eller "Gå På Kommando" (og dermed stoppe på kommando). Det kan ikke læres i situationen, men trænes og belønnes på andre tidspunkter.

Angst

Hvis hunden for eksempel gør meget når der kommer gæster, den ikke er tryg ved eller når den er alene hjemme, kan det skyldes angst.

Aggressivitet

Knurren og det at bide ud er noget Tine ser oftere. Hun mener at det kan skyldes ejerne ikke har færdighederne til at læse hunden tidligt. Hunden vil ofte have givet mange signaler allerede inden den gør, knurrer eller bider. Kender man ikke de tidlige signaler, vil det første man opdager måske være at hunden er blevet aggressiv.

Nogle hunde kan hjælpes ved at lære dem at det er okay at gå væk fra en situation de ikke kan lide, frem for at blive i den og vælge aggressivitet i stedet.

Overenergisk gøen

Som Tine fortæller, vil de fleste mennesker gerne have at deres hund er glad for at se dem og kan lide en energisk hilsen. Det kan dog tilspidse situationen mere, da ejeren på den møde belønner hunden med opmærksomhed.

Opmærksomhedssøgende adfærd

Tine forklarer at meget af denne type adfærd bunder i at hunden synes at der skal ske noget. Det kan for eksempel være med fysisk kontakt ved at kravle op til ejeren eller ved at ødelægge ting. For hunde er negativ kontakt nemlig bedre end slet ingen

Optimalt set skal det være sådan at ejeren tager initiativet til kontakten og ikke omvendt.

Fokus med denne slags hunde bør være at øge aktivitetsniveauet, mener Tine. Og det gælder især den mentale aktivitet. Øget fysisk aktivitet giver en bedre kondition, og vil efter en periode ikke være nok til "gøre hunden træt".

Vi skal som dyrlæger hjælpe ejerne med at forstå hvor vigtig den mentale aktivitet er.

Links og noter på: SiVP.dk/22

Trine Schütt har skrevet PhD om kongnitiv dysfunktion (demens) hos hunde og sidder nu i en post-doc stilling med fokus på samme emne.

Mere fokus på at spørge ind

Trine mener vi skal være mere fokuserede på at spørge ind til symptomerne på kognitiv dysfunktion. Ejerne tænker nemlig ikke altid over det.

Klassiske symptomer på kognitiv dysfunktion er tydeligst i egne vante omgivelser:

- Hunden stopper op og har glemt hvad den skal

- Står og stirrer tomt ud i luften eller ind i en væg

- Restløs adfærd og vandrer formålsløst rundt

- Stereotyp adfærd

- Bliver mere "klæbende til ejer" formentlig på grund af usikkerhed

- Urenlighed

- Nedsat social interaktion

- Manglende rummelig fornemmelse

- Søvnløshed

Flere af disse symptomer kan pege på mange andre sygdomme, så en hund skal have tegn i flere kategorier for at de kan relateres til kognitiv dysfunktion.

Den klinisk undersøgelse

Den kliniske undersøgelser er absolut afgørende siger Trine. Det er uhyre vigtigt at udelukke andre årsager til hunden ændrede adfærd.

En neurologisk undersøgelse er også vigtigt, da hjernetumor er en af de vigtigste differentialdiagnoser.

Hvis for eksempel symptomerne er kommet hurtigt (over 1-2 måneder) laver Trine også en MRI-skanning af hjernen for at udelukke en hjernetumor.

Kognitiv dysfunktion kommer normalvis langsomt over 1-2 år, og ejeren kan som regel ikke give en præcis angivelse af hvornår det startede.

Derudover bør årsager som eksempelvis artrose udelukkes sammen med andre årsager til urenlighed.

Derfor er en fuld biokemiske (eventuelt inklusiv thyroidea-profil) og hæmatologisk profil sammen med en urinanalyse næsten altid indikeret, fortæller Trine.

Diagnosen: Kognitiv Dysfunktion Syndrom

Diagnosen er primært baseret på at udelukke andre sygdomme.

Derudover bruger Trine et spørgeskema til ejeren med 13 spørgsmål. Dette resulterer i en score, der kan klassificere den enkelte hund.

Hjerneskanning kan være med til at støtte diagnosen, men viser ikke patognomiske forandringer.

Noter og links på sivp.dk/21

1: Brug kun tid på det, der giver pote

2: Begynd at lytte

3: Sæt tid af – prioriter

4: Brug en indholdsplan (Content plan)

5: Brug Facebooks planlægningsværktøj

6: Have mere end én administrator

7: Vælg én der har lysten til Facebook

8: Brug outsourcing

9: Brug autosvar-assistenten

10: Del andres indhold

Noter og links på: SIVP.dk/20

Mette Rønn-Landbo fortæller i denne podcast, hvad en mislyd på hjertet hos hunde og katte betyder og hvad du skal råde ejer til.

Noter og links på: SIVP.dk/19

Dyrlæge Jakob Willesen har arbejdet med Angiostrongylus siden 2000 og har skrevet PhD om emnet. Han fortæller i denne podcast om, hvordan vi diagnosticerer og behandler infektion med Angiostrongylus vasorum, og så gennemgår han 5 kliniske cases fra praksis

Noter og linkes på: www.SIVP.dk/18

Denne podcast bygger på en Ph.D. af Kirsten M. Hølmkjær og et speciale af Michael Falkenberg

Kirsten, Michael og de andre har vurderet kattene i deres studie med 3 metoder:

- Body Condition Score - Feline Bodymass Index - DXA-skanning (som er gold standard)

Feline Bodymass Index

Kirsten fortæller at Feline Bodymass Index bygger på en formel, som er udviklet til at vurdere fedtandelen.

Man måler rundt om kattens thorax ud for det 9'ende ribben og længden på et bagben fra Tuber calcaneus til Patella.

Målene vurderer fedtprocenten ud fra en udregning der på den måde tager højde for kattens størrelse. Udfordringen bliver dog at få katten til at stå rigtigt og om målebåndet strammer for meget eller for lidt.

Body Condition Score

Kirsten forklarer at denne metode bygger på subjektive vurderinger af katten. Man vurderer ikke hvor meget fedtvæv, katten har, men mere om den er middelvægtig, under eller over.

Metoden har vist sig at reproducerbar så når den samme person vurdere en kat, bliver vurdering forholdsvis stabil.

Der er ikke den samme enig når man sammenligner forskellige personers vurdering, men hvis den samme person vurderer en kat over flere gange, vil Body Condition Score være en ret præcis metode. Dog afviger to personers vurdering sjældent mere end 1 grad på 9-trinsskala.

Hvis dyrlægen har sat sig ordentlig ind i metoden, vil den subjektive Body Condition Score stemme ganske godt overens med DEXA-skanning. Dog er metoden ikke stabil til at vurdere den præcise fedtprocent. Kirsten mener også, at det er mindre vigtigt for den enkelte patient at kende den nøjagtige fedtprocent. Det er vigtigere at vurdere i hvor høj grad katten er overvægtig og om behandlingen har haft effekt.

Kirsten fortæller at vurderingen bygger på vurdering af fedtaflejringer ved:

Brystkassen Haleroden I "lommen" i lysken

Behandling

Kirsten fortæller at vi mangler langtidsstudie af hvor godt de forskellige slankekure virker. Der findes heller ikke medicin, der virker til denne type behandlingen. Grundtrinene i behandlingen er: 1 Vurdere hvor meget katten faktisk burde veje 2 Foderet skal naturligt nok passe til kattens kaloriebehov. Man skal derfor have fundet noget foder, der passer til. Kirsten siger at når det virker bedst, skyldes det at dyrlægen eller sygeplejersken tager sig tid til det 3 Foderet bør vejes af. For det første er der fejl på mange målebægere og for det andet er øjemålet for unøjagtigt 4 Kirsten fortæller at det er meget større chance for at lykkes med en slankeplan, hvis dyret kommer ind til nogle kontroller. Det er en god måde at holde hånd i fremgangen og giver en klar fornemmelse at der er lagt en plan

Se noter og links på sivp.dk/17

Hvad kan du få ud af det? Hvis vi som dyrlæger i kliniske praksis skal levere data til et sådan dansk register, hvad kan vi så få ud af det? Det korte svar er: Evidensbaseret medicin. Vi er ofte nødt til at basere vores faglighed på skøn eller enkelte case reports. Desuden er de videnskabelige undersøgelser oftest baseret på dyr uden for Danmark, så dataene ikke altid gælder vores kæledyr. Ud over den overordnede fordel i at bidrage til videnskaben, vil den enkelte dyrlæge også kunne få data ud på hvordan hendes patienter har det i forhold til landsgennemsnittet. For eksempel om bestemte diagnoser har en højre prævalens eller om nogle sygdomsforløb er kortere end andre steder. I Sverige har man en fuldautomatiseret service til direkte refusion baseret på diagnosekoder, hvor man kan få information fra forsikringsselskabet om, hvor meget klienten skal betale og hvor meget dyrlæge kan få. Klienten slipper altså for at lægge penge ud inden forsikringsselskabet udbetaler præmien. Ud over at det vil give en større sikkerhed for dyrlægen for at få pengene, vil det også kunne være en service klienterne flytter dyrlæge efter at få.

Viden om hvordan man bygger det bedste register Iben fortæller, at der ikke findes meget i den videnskabelige litteratur om, hvordan man bedst bygger sådan et system op. Der findes til gengæld en masse sygdomsvidenskabelig litteratur, der er blevet til på baggrund af data i et tilsvarende register i England. En stor del af Iben Meyers arbejde har altså været interviews og samtaler. Både med eksperter, der har arbejdet med tilsvarende registre i både Danmark og andre lande og med danske dyrlæger. Erfaringer fra England Der findes allerede en del registre, der har erfaringer, man kan trække på. Det gælder for eksempel fra et tidligere dansk smådyrsregister, sygdomsregistrering på produktionsdyr og forsikringsselskabet Agrias registreringer. Iben nævner et blandt andet VetCompass, som allerede nu kan trække en stor mængde data fra tilmeldte engelske klinikker. Det register ligger hos Royal Veterinary College og har allerede været med til at generere en stor mængde faglige artikler. (Red: Man kan desuden udforske simple data på egen hånd som for eksempel: "Hvor mange er er neutraliseret", "De 10 mest stillede diagnoser" og "Prævalensen af bestemte sygdomme i en udvalgt region")

Et brugervenligt system Det er helt afgørende at et kommende system er brugervenligt. Systemudviklerne på systemet Pyramidion i Norge og Sverige har allerede barberet et tidligere diagnosesystem fra 8000 koder ned til ca. det halve. 4000 diagnoser er stadig for mange at kunne udenad, så koderne skal også kunne søges frem med fritekstsøgning. Samtidig skal systemet ikke favne mere bredt end at det kan blive brugt på daglig basis uden en alt for stor indsats, men skal samtidig indeholde tilstrækkelig data til, at det kan bruges videnskabeligt. Det er selvfølgelig helt afgørende at registret holder sig til den gældende lovgivning om at personfølsomme data. Privat information om ejeren skal holdes privat. Der må heller ikke opstå en frygt hos ejere af bestemte racer, der er bange for at blive registreret eller hængt ud.

Se noter og links på sivp.dk/16

Hvornår antibiotika kan være en god ide til en hudpatient

Lene bruger systemisk antibiotika til patienter, hvor der er et stort omfang af læsioner, eller når læsionerne sidder steder, hvor det kan være svært at vaske effektivt. For eksempel kan en anbefaling af shampoovask af en langhårsrace give dårlig complience og dermed manglende effekt af behandlingen. Ved dybe pyodermier bruger Lene ofte kun topikal antibiotika eventuelt som et blandingsprodukt med steroid, for helt at undgå den systemiske behandling. Ifølge vores antibiotikavejledning bør vi vælge Clindamycin som førstevalg ved hudbetændelser. Lene gør dog opmærksom på, at hvis en patient har fået antibiotika før, vil op til 30 % have bakterier, der er resistente overfor Clindamycin. Dernæst kan vi for eksempel vælge 1. generations cefalosporiner som Cefalexin (Cefaseptin Vet, Therios og Tsefalen) og Cefadroxil (Cefa-Cure) (information fra medicintildyr.dk) Alternativt ville Sulfa-TMP også være udmærket at bruge, men det er pt ikke i handlen som veterinært produkt. Lene fortæller at efter podning med resistensbestemmelse, kan det vise sig, at selv smalspektret antibiotika som almindelige penicillin kan være effektivt. Og da dette ikke betyder at vi afviger fra kaskedereglen på en ufordelagtig måde, kan det endda forsvares juridisk.

Tilstrækkelig erstatning for antibiotika Ud fra en resistensmæssig betragtning er det bedst at holde sig helt fra systemisk antibiotika – også selvom man starter smalspektret. Lene anbefaler en shampoo med klorhexidin til brug enten dagligt eller 3 gange den første uge afhængigt af omfanget af problemerne. Derfra 2 gange om ugen indtil læsionerne er væk. Som eksempel nævner Lene Hot Spot-patienter: Det er en helt overfladisk hudbetændelse og man diskuterer endda hvor mange bakterier, der er i læsionerne. Der ville klorhexidinshampoo sammen med smertestillende og eventuelt en skærm være en ideel behandling. Ønsker du at dræbe Malassezia skal klorhexidinen koncentration op på 3 – 4 %, men ønsker du kun at ramme Stafylokokker er almindelige koncentration (0,02-0,05%) tilstrækkeligt. I podcasten snakker jeg desuden med Lene om at steroidbehandling er kontroversielt til pyodermier. Bekymringen går på om vi undertrykker immunforsvaret nok til at infektionen kan få bedre fat. En tilstrækkelig antiinflammatorisk effekt kan opnås med andre stoffer.

Udtagelse af prøve til dyrkning Lene argumenterer for at det vil være en god ide med podning før al systemisk antibiose, men ved også godt, at ejerne nogle gange sætter begrænsninger. Her spiller økonomien ofte en stor rolle. Som modsvar kan det måske hjælpe med argumenter om ikke at selektere for resistente kulturer og korrekt førstevalg vil give en bedre økonomi på lang sigt. Hvis hudlæsion er våd, kan prøven tages direkte fra overfladen. Ellers prikker Lene hul på en pustel og får noget materie ud. Lene bruger laboratoriet KU Sund Vet Diagnostik, der både er meget dygtige og har en god service. Samtidig bidrager prøverne til den nationale resistensovervågning.

Den primær årsag bag recidiverende pyodermier Der er oftest en primær årsag til pyodermier, hvor udredningen starter med en undersøgelse for lopper og andre parasitter. Det kan eventuelt være relevant at starte med en forsøgsbehandling alene på mistanken om parasitter. Herfra snakker Lene med ejeren om foder og sætter eventuel en Foder Trail op, hvor hunden skal køre på en eliminationsdiet i 2 - 6 måneder. Hvis den indledende udredning er gjort grundigt nok og hunden ikke reagerer tilfredsstillende på eliminationsdiet vil den med stor sandsynlighed have Atopi. Herfra kan mængden af hudproblemer holdes nede, men ikke nødvendigvis holdes helt væk. Det vil dog oftest være muligt at kunne tage eventuelle problemer i opløbet inden de udvikler sig til krævende hudinfektioner.