安大略省养老院护士韦特劳弗（Elizabeth Wettlaufer）先后杀害八名老人的案件曾引起加拿大举国震惊。为什么她能多次下手而没有引起怀疑，而且那么多年从来不愁找不到工作？在经过两年的公开调查后，安省上诉法院法官艾琳.吉利斯（Eileen Gillese）星期三（7月31日）公布了调查报告。

吉利斯在新闻发布会上说，如果我们想防止未来再次发生同样的悲剧，我们的养老院系统就不能照老样子运行下去。必须做出根本的改变，才能防范、阻止和发现第二个韦特劳弗。吉利斯指出，如果韦特劳弗没有自己讲出来的话，养老院到现在都不会发现她的罪行。

安大略省法官吉利斯受省政府委托对韦特劳弗杀人案进行公开调查。(CP/Geoff Robins)

韦特劳弗在2016年自动辞职后，在多伦多精神健康中心透露了一些她作案的情况，一个工作人员报了警。

钻了制度不健全的空子

吉利斯认为，是制度不健全使韦特劳弗得以长期作案。她因此没有在报告中指控任何一个机构或个人失职，而是把注意力集中在如何堵住制度漏洞上。报告为此提出了91项建议。吉利斯说，韦特劳弗虽然已经被绳之以法，但是养老院系统的安全威胁依然存在。

吉利斯的新闻发布会选择在安省伍德斯托克市举行。这是一个位于多伦多西南140公里处的小城市。大部分被韦特劳弗杀害的老人都来自该市的卡莱森特养老院。

在2007年到2016年期间，韦特劳弗多次暗中为她负责照看的老人注射胰岛素，造成八人死亡，他们的年龄在75岁到96岁之间。在调查期间，警方还发现了她用同样方法企图杀害另外六个老人的证据。因此除了八项一级谋杀罪外，她还被指控四项谋杀未遂和两项严重攻击他人的罪名。

蒂博著有《死亡天使》一书。

曾经深入研究过医护人员杀人案的魁北克作者蒂博（Mireille Thibault）说，韦特劳弗的护士生涯长达二十多年，在好几个养老院工作过，她很可能杀害了更多的人。但是警方只有在掌握充分证据的情况下才会提出指控。

对卫生部、护士学会和法医办公室的建议

吉利斯报告提出的91条建议主要是关于如何防范、阻止和发现潜在的系列杀人凶手，包括增加养老院系统的资金和人力，尽量避免从短期工中介公司雇用护士，改进药品的储存和检查规定，等等。

韦特劳弗不仅偷取胰岛素给老人注射，而且为满足自己的毒瘾多次偷养老院的类鸦片药物。

吉利斯建议安省卫生部在一年后公布报告，向公众解释已经根据这些建议采取了哪些措施；建议护士学会帮助其成员提高察觉可疑情况的能力，并鼓励他们去养老院工作。而法医办公室应该加强关于老年人死亡评估的培训。

吉利斯在调查中得知，由于住在养老院的人年迈且多半健康状况不好，一些法医认为那里发生的死亡都属正常，没有必要进行调查。

蒂博也说，老人由于身体虚弱，需要照顾，是医护人员凶杀案最主要的目标。他们的突然死亡更容易被接受，引起怀疑也需要更长时间。很少有死者家属要求进行尸体解剖。

工会曾经保护韦特劳弗

吉利斯的调查没有涉及安省护士工会，尽管该工会曾保护过韦特劳弗。卡莱森特养老院在2014年试图解雇韦特劳弗，原因是她多次“错误给药”。安省护士工会代表韦特劳弗和养老院谈判，要求院方付遣散费，写推荐信并封存她的个人档案。

如果双方不能达成一致，就必须请安省劳资关系委员会进行仲裁。院方为了避免在败诉的情况下重新雇用韦特劳弗，答应付给她2000加元的遣散费，并给她写了推荐信。她因此顺利地在安省伦敦市的一家养老院找到新工作，并在那里杀害了第八名受害者。

韦特劳弗今年52岁。她在2017年认罪，被判终身监禁，25年不得申请保释。

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(RCI with CBC News，Kate Dubinski)

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