Seltene autoimmunmediierte blasenbildende Hauterkrankungen der Pemphigus-Gruppe

Prof. Klemens Rappersberger beleuchtet seltene Subformen der Pemphiguserkrankungen, darunter Pemphigus foliaceus, Pemphigus vegetans, IgA Pemphigus und den paraneoplastischen Pemphigus.

• Pemphigus foliaceus:

  • Exklusiv Autoantikörper gegen Desmoglein 1 (Dsg1), einem differenzierungsassoziierten Protein, das bei Luftkontakt in Keratinozyten exprimiert wird.
  • Klinisch nie Schleimhautveränderungen, nur Erosionen, primär an Stamm und Kopf.
  • Histopathologisch eine subkorneale Spaltbildung oder im oberen Stratum granulosum mit Akantholyse. Die Immunfluoreszenz zeigt eine interzelluläre Färbung, wobei das Basallager oft nicht gefärbt ist, da dort Dsg1 kaum exprimiert wird.
  • Die Erkrankung ist schwierig zu behandeln und kann unbehandelt ebenso tödlich verlaufen.

• Pemphigus vegetans:

  • Eine echte Rarität.
  • Tritt im Rahmen eines Pemphigus vulgaris auf.
  • Charakterisiert durch papillomatös-vegetierende, nässende Tumoren, besonders in intertriginösen Arealen (z.B. Leiste).
  • Histologisch: papillomatöse Hyperplasie mit Massen von Eosinophilen und gelegentlicher suprabasaler Spaltbildung.
  • Therapie ähnlich dem Pemphigus vulgaris, ergänzt durch Retinoide zur Reduktion der Vegetationen. Eine Erscheinungsfreiheit der Vegetationen ist möglich.

• IgA Pemphigus:

  • Eine grundlegend andere Erkrankung, dominiert von neutrophilen Granulozyten.
  • Autoantikörper gegen Desmokoline (v.a. Desmokolin 1 und 2) sowie Desmoglein 1 und 3.
  • Spaltbildung subkorneal oder in höheren Epidermisschichten. Histologisch viele neutrophile Granulozyten.
  • Diagnose durch IgA-Autoantikörper in der Immunfluoreszenz.
  • Klinisch: Multiple, kleine Pusteln, oft mit Hypopyon, die wie eruptive Psoriasis oder generalisierte Infektionen wirken können.
  • Dapson ist die Therapie der Wahl, daneben Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Retinoide und CD20-Antikörper. TNF-alpha-Blocker können ebenfalls wirksam sein.
  • Die Erkrankung ist extrem selten.

• Paraneoplastischer Pemphigus:

  • Ebenso sehr selten.
  • Autoantikörper gegen multiple epidermale Proteine und Basalmembranproteine, mit Desmoglein 3 im Vordergrund.
  • Klinisch: Schwere, akut auftretende Schleimhautläsionen, die TEN-artig erscheinen können.
  • Assoziiert mit hämatologischen Malignomen (z.B. Leukämien, Lymphome, Castleman-Tumoren).
  • Sehr schlechte Prognose aufgrund der zugrunde liegenden onkologischen Erkrankung.

Pemphigus Vulgaris - Teil 1

Prof. Klemens Rappersberger - ein ausgewiesener Experte bei blasenbildenden Autoimmunerkrankungen der Haut teilt seine Erfahrungen zum Pemphigus Vulgaris (PV). PV ist eine potentiell lebensbedrohliche autoimmune blasenbildende Hauterkrankung, die sofortige Diagnose und Behandlung erfordert.

Wer ist betroffen?

• Meist jüngere Erwachsene unter 50 Jahren
• Frauen etwas häufiger betroffen
• Akuter Beginn aus völliger Gesundheit heraus (Tage bis Wochen)

• Schleimhäute: Schwere, schmerzhafte orale Läsionen als häufiges Erstsymptom
• Haut: Scharf begrenzte, relativ blande Erosionen (selten intakte Blasen)
• Nikolski-Phänomen: Haut lässt sich am Blasenrand wegschieben

Was passiert? Autoantikörper gegen Desmoglein 1 und 3 in Desmosomen führen zum Verlust der Zell-Zell-Adhäsion (Akantholyse) und intraepithelialer Spaltbildung.

Diagnostik?

• Histologie: Suprabasale Spaltbildung, "Grabstein"-Basalzellen
• Direkte Immunfluoreszenz: "Fischernetz"-Muster von IgG-Ablagerungen

• ELISA: Standardverfahren zur Antikörperbestimmung

Die Folgen?

• Flüssigkeits- und Proteinverlust
• Elektrolytstörungen
• Hauptrisiko: Sekundärinfektionen/Sepsis durch offene Läsionen

Therapie?

• Hochdosis-Steroide und anti-CD20 Antikörper

• Immunadsorption bei schweren Fällen
• Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil als steroidspaarende Substanzen

Das Wichtigste ganz kompakt:

1. Notfall: PV ist dermatologischer Notfall mit potentiell tödlichem Verlauf
2. Diagnostik: Sofortige Biopsie (Histologie + Immunfluoreszenz) und Serologie
3. Therapie: Unverzüglicher Beginn mit Steroiden und anti-CD20 Therapie, supportive Therapie
4. Betreuung: Dermatologische Spezialisierung erforderlich

Im zweiten Teil "Schnittstelle Haut und Gynäkologie" fokussieren wir auf entzündliche Hauterkrankungen im Genitalbereich. Dr. Uschi Denison und ich besprechen klinische Merkmale und Therapiemöglichkeiten häufiger und differentialdiagnostisch relevanter Erkrankungen.

Wichtige Erkrankungen und Merkmale:

• Intertrigo: Eine kumulativ toxische Kontaktdermatitis, die häufig in inversen Arealen (Haut auf Haut) durch Wärme und Feuchtigkeit begünstigt wird und oft eine Keimbesiedlung aufweist.

• Lichen Sclerosus (LSA):

  • Tritt zweigipfelig auf (Kinder/Jugendliche und Postmenopause).
  • Hauptsymptom ist starker Juckreiz.
  • Klinisch: weißliche, starre, elfenbeinartige Veränderungen im Klitoris-, Labien- und Analbereich. Führt später zu Sklerosierung der Haut mit Elastizitätsverlust und Schmerzen.
  • Eine chronische, nicht heilbare Erkrankung, deren Symptome jedoch mit hochpotenten Kortisonsalben (Klasse 3-4) und Fettsalben gelindert werden können.
  • Wichtige Differentialdiagnose ist die Östrogenmangel-Vulvitis, die auf Östrogensalben anspricht.
  • Assoziiert mit Autoimmunerkrankungen (z.B. Vitiligo, Schilddrüsenerkrankungen) und Autoantikörpern gegen extrazelluläres Matrixprotein 1.
  • Geringes Risiko (2-4%) für Präkanzerosen (VIN) oder Plattenepithelkarzinome; Oberflächenveränderungen müssen biopsiert werden (idealerweise in Kortisonpause).

• Psoriasis Inversa:

  • Eine genitale Variante der Psoriasis, die wenig oder keine Schuppung zeigt und sich daher stark von der klassischen Psoriasis unterscheidet.
  • Präsentiert sich als scharf begrenztes, rot schimmerndes Areal, oft in der Analfalte oder im Genitalbereich.
  • Juckreiz ist das Hauptsymptom; wird oft fälschlicherweise als Pilzinfektion behandelt.
  • Sehr effektive systemische Therapien (z.B. TNFa-, IL17-, IL23-Inhibitoren) sind verfügbar und können bei hoher Patientenbelastung frühzeitig eingesetzt werden. Begleitende Nagel- oder Kopfhautveränderungen können den Verdacht erhärten.

• Herpes Genitalis:

  • Eine sehr häufige rezidivierende Viruserkrankung.
  • Symptome: Juckreiz, Schmerzen, Bläschen und inguinale Lymphknotenschwellung.
  • Oft eine Blickdiagnose, besonders bei wiederkehrenden Läsionen an derselben Stelle.
  • Therapie erfolgt systemisch mit Acyclovir. Für lokale Symptomlinderung können Inotiol oder antientzündliche Therapien eingesetzt werden.

• Weitere Differentialdiagnosen umfassen die Sklerodermie (Morphea, Zirkumskripte Sklerodermie) und den familiären benignen Pemphigus (Hailey-Hailey).

Schnittstelle: Haut und Gynäkologie

Hören Sie hinein, wenn Dr. Ursula Denison (Gynäkologie) ihre Fachexpertise zu HPV-assoziierten Erkrankungen teilt!

Das Humane Papillomavirus hat viele Gesichter - mal harmlos und sorgt für lästige Warzen, mal gefährlich und löst Krebs aus. Die Risiko HPV-Typen sind 16 und 18, die sich durch kleinste Hautrisse einschleichen und Zervixkarzinome verursachen können. Die Typen 6 und 11 sind dagegen "nur" für Kondylome verantwortlich.

Zum Glück haben wir einen effektiven Schutz: den 9-valenten HPV-Impfstoff. Am besten wirkt er bei Kindern zwischen 9 und 15 Jahren.

Die Diagnose ist ein eingespieltes Duo: PAP-Abstrich und ab 30 Jahren alle drei Jahre HPV-Testung.

Bei Kondylomen gibt es viele Behandlungsmöglichkeiten: Podophyllin (dem Zellgift) über Imiquimod (das Immunsystem-Aktivator) bis hin zu Gewebedestruktion mit CO2-Lasern, flüssigem Stickstoff oder Elektrokaustik.

Der "Auflicht Podcast" widmet sich der revolutionären Transformation der Melanomtherapie und beleuchtet den Wandel von weitgehend ineffektiver Chemotherapie hin zu bahnbrechenden Immuntherapien und zielgerichteten Kinase-Inhibitoren. Professor Christoph Höller, ein führender Experte in der dermato-onkologischen Forschung und Therapie, teilt dabei persönliche "AHA-Erlebnisse" aus seiner 25-jährigen Karriere, die den dramatischen Einfluss dieser Fortschritte unterstreichen.

• Von der "Sterbebegleitung" zur Langzeitüberlebenskurve:

  • Frühe Chemotherapien wie Dacarbazin und Fotemustin waren oft als "Sterbebegleitung mit Chemotherapie" zu bezeichnen. Das mittlere Gesamtüberleben für Patienten im Stadium IV lag zwischen 6 und 12 Monaten.
  • Das Aufkommen von Ipilimumab (einem CTLA-4-Antikörper) markierte den ersten großen Durchbruch. Es bot erstmals ein "Überlebensplateau", das etwa 20 % der Patienten erreichten.
  • Es folgten PD-1-Antikörper, die das Langzeitüberleben auf etwa 35-40 % steigerten.
  • Die Kombination von Immuntherapien (CTLA-4 + PD-1) führt nun zu einer weiteren Steigerung des melanomspezifischen Überlebens auf über 50% nach 10 Jahren.

• Zielgerichtete Therapien: Der "Lichtschalter"-Moment:

  • Die Entwicklung von BRAF/MEK-Inhibitoren für BRAF-mutierte Melanome (die bei 40-50 % der Patienten vorliegen) bietet eine unglaublich schnelle Tumorschrumpfung.
  • "Wie wenn man dem Tumor den Lichtschalter abtritt", was zu initialen Ansprechraten von über 90 % führt.
  • Obwohl die Monotherapie eine rasche Resistenz (mittlere Zeit bis zur Resistenz ca. 6 Monate) zeigte, können Kombinationstherapien die Dauer des Ansprechens verlängern.

• Optimale Behandlungsstrategie bei metastasiertem Melanom (unbehandelt):

  • Für unbehandelte, metastasierte Melanome ist die Immuntherapie (insbesondere die Kombinationstherapie) die klare Erstlinientherapie.
  • Die zielgerichtete Therapie dient heute primär als "letzte Therapielinie" im metastasierten Setting da BRAF/MEK-Inhibitoren nach Immuntherapie eine vergleichbare Wirksamkeit wie in der Erstlinie aufweisen.

• Die Kraft der neoadjuvanten Therapie:

  • Ein Paradigmenwechsel ist die neoadjuvante und perioperativen Therapie für operabel metastasierte Melanome.
  • Der entscheidende Vorteil dieser Strategie ist, dass die Therapie zu einem Zeitpunkt erfolgt, wenn der Tumor und sein immunologisches Mikromilieu noch vorhanden sind, was eine robustere und effektivere Antitumor-Immunantwort induziert.
  • Studien haben gezeigt, dass die Gabe von Immuntherapie vor der Operation zu einem signifikant besseren rückfallfreien Überleben führt (>20-30 % Verbesserung im Vergleich zur Operation gefolgt von adjuvanter Therapie).
  • Wichtige Botschaft für Kliniker: Bei Verdacht auf Lymphknoten- oder In-Transit-Metastasen sollte zuerst eine Biopsie erfolgen, und wenn diese bestätigt ist und eine operable Situation vorliegt, muss neoadjuvante Immuntherapie vor der chirurgischen Entfernung eingeleitet werden.

• Adjuvante Therapie, Nutzen und Risiko abwägen:

  • Für die adjuvante (postoperative) Behandlung minimaler Resterkrankung bieten sowohl zielgerichtete Therapien als auch Immuntherapien vergleichbare Langzeitvorteile hinsichtlich der Rückfallprävention.
  • Es gibt jedoch Unterschiede im Nebenwirkungsprofil: Zielgerichtete Therapien haben häufigere, aber reversible Nebenwirkungen; Immuntherapien können seltene, aber potenziell schwere und bleibende immunvermittelte Nebenwirkungen verursachen.
  • Dies erfordert eine ausgewogene Diskussion mit dem Patienten (Shared Decision Making).

• Österreichs Besonderheit:

  • Österreichs einzigartiger Rechtsrahmen verpflichtet Ärzte gesetzlich, nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu handeln.
  • Dies ermöglicht Patienten in Österreich einen sehr frühen Zugang zur "aktuellsten, besten und neuesten Therapie", auch für Off-Label-Indikationen, die durch robuste wissenschaftliche Daten gestützt werden. Dies ist ein "Unikat" im internationalen Vergleich.

MELANOM mit Prof. Christoph Höller - Sommer 2025

UV-Strahlung verursacht Melanome: Pyrimidindimere in genetischen Analysen von Hautmelanomen belegen die kausale Rolle der UV-Strahlung in der Melanom-Tumorigenese. Bräunung indiziert bereits bestehende DNA-Schäden.

UV-Schutz wirkt: Die Queensland-Studie demonstrierte über 16-20 Jahre Beobachtungszeit eine signifikante Reduktion der Melanom-Inzidenz durch strukturierte Sonnenschutzmaßnahmen.

Primärer Risikofaktor: Hautphototyp (MC1R/Melanokortinrezeptor-Varianten)

Familiäre Prädisposition: Seltene Mutationen in Zellzykluskontrollgenen (p16, p14) sowie zunehmend identifizierte Gene mittlerer/niedriger Penetranz. "Familiäre Melanome" sind aber selten.

Sozialer Faktor: Verheiratete Melanom-Patienten zeigen bessere Überlebensraten durch frühere Detektion von Hautveränderungen.

Low-Risk-Paradoxon: Dünne Melanome tragen trotz geringer individueller Metastasierungswahrscheinlichkeit substantiell zur Gesamtmortalität bei aufgrund ihrer hohen Prävalenz.

Zielsetzung: Identifikation von Hochrisiko- und/oder Niedrigrisiko-Melanom-Kohorten mittels verlässlicher Biomarker.

Klinischer Nutzen: Risikostratifizierung für adjuvante Therapieentscheidungen und Nachsorgeintensität.

Stadium I-IIA: Tumordicke und Ulzeration als Hauptkriterien. Ulzeration korreliert mit aggressiverer Tumorbiologie (Neoangiogenese, veränderter Immunphänotyp).

Diagnostisches Vorgehen: Vollständige Exzision bei Melanom-Verdacht. Partielle Exzision/Shave-Biopsie kontraindiziert aufgrund inadäquater Tumordickenbestimmung.

In-situ-Melanome: Nachresektion mit 5mm Sicherheitsabstand ist weiterhin empfohlen sofern nicht eine 3D-Schnittrandkontrolle bereits erfolgt ist.

Im Teil 2 des Auflicht Podcasts zum Thema Melanom geht es um systemische Therapieansätze: Checkpoint-Inhibitoren, Kinase-Inhibitoren und zukünftige Behandlungsstrategien.

Viel Spaß beim Hören!

In dieser besonderen Episode des Auflicht Podcasts spreche ich mit dem ausgewiesenen Experten Prof. Marius Rademaker über Einsatzgebiete von Isotretinoin - auf Englisch. Er lebt in Neuseeland und war virtuell bei DermaTV zu Gast (www.dermaTV.at). Damit für alle etwas dabei ist, habe ich seinen Teil auf Deutsch an mehreren Stellen des Podcasts zusammengefasst.

Rademaker betont die Vorteile einer niedrigeren Dosierung von Isotretinoin, die zu weniger Nebenwirkungen und einer besseren Therapietreue der Patienten führt, während eine ähnliche Wirksamkeit erzielt wird. Er geht auf allgemeine Bedenken ein, z. B. die Beziehung zwischen Isotretinoin und Depressionen. Abschließend geht er auf die Auswirkungen des Medikaments bei Sportlern ein.

Bereiten Sie sich auf einen außergewöhnlichen Allergiefall vor! Lernen Sie Herrn H. kennen, einen Imker, der tief im Wald lebt, dessen Reise durch die Welt der Insektenallergien eine Reihe unerwarteter und dramatischer Wendungen nimmt, und nehmen Sie ganz nebenher interessante allergologische Informationen mit.

Anfänglich litt Herr H. nur unter ungewöhnlich großen lokalen Reaktionen (>10 cm, länger als 24 Stunden) auf Bienenstiche, was auf eine Bienengiftallergie (APM1 positiv) hindeutete, aber mit einem normalen Tryptase-Spiegel, was bedeutete, dass eine schwere Reaktion zu diesem Zeitpunkt als weniger wahrscheinlich gilt.

Sechs Jahre später, im Jahr 2020: Nach mehreren Bienenstichen erleidet Herr H. eine erschreckende, fast tödliche anaphylaktische Reaktion Grad 4, einschließlich Bewusstlosigkeit und Erbrechen. Was hat sich verändert? Seine Tryptase-Werte waren nun erhöht, was eine neu diagnostizierte indolente systemische Mastozytose offenbart – ein kritischer Ko-Faktor, der sein Risiko für schwere Anaphylaxie drastisch erhöht.

Dieses lebensbedrohliche Ereignis macht eine Bienengift-Immuntherapie (AIT) trotz seiner anfänglichen Zurückhaltung eindeutig notwendig. Die AIT wurde begonnen und zeigte den erwarteten Anstieg der spezifischen IgE- und blockierenden IgG4-Antikörper.

Aber die Geschichte war noch nicht zu Ende: Während er Holz hackt, wird Herr H. von mehreren Wespen gestochen. Obwohl er vorher nicht als wespenallergisch bekannt war, versuchte er, seinen verschriebenen Adrenalin-Autoinjektor zu benutzen. Dabei löst er den Pen versehentlich aus, wobei die Nadel durch seinen Handschuh und Fingernagel direkt in seinen Daumenknochen eindrang. Der Daumen ist anäm und weiss was zu einer Krankenhauseinweisung führt. Kann der Daumen gerettet werden?

Dieser bizarre Zwischenfall unterstreicht eine entscheidende Lektion: die absolute Notwendigkeit eines gründlichen, praktischen Trainings für Patienten zur korrekten Anwendung ihrer Adrenalin-Autoinjektoren.

Dieser komplexe Fall verdeutlicht sowohl die versteckten Gefahren von Grunderkrankungen wie Mastozytose als auch die entscheidende Bedeutung sicherzustellen, dass Patienten ihre Notfallmedikation selbstsicher einsetzen können.

Diagnose und Therapie von Typ-1-Inhalationsallergien

Diese Podcast-Episode behandelt die Diagnose und Therapie von Typ-1-Inhalationsallergien. Anhand klinischer Fälle erklärt Prof. Stefan Wöhrl den Skin-Prick-Test, das wichtigste diagnostische Werkzeug der Allergologie. Das Standardpanel umfasst häufige Inhalationsallergene wie Frühjahrsbäume, Gräser, Beifuß, Ambrosia, Schimmelpilze, Hausstaubmilben und Tierhaare. Weiter geht es mit der Molekularen Diagnostik (Allergen-Chips) die umfangreiche Informationen liefern können, jedoch möglicherweise klinisch irrelevante Sensibilisierungen erfassen.

Die symptomatische Therapie umfasst Antihistaminika und intranasale Kortikosteroide. Auch Kombinationsnasensprays und Augentropfen werden eingesetzt.

Die Hauptbehandlungsstrategie ist die Allergen-Immuntherapie (AIT), auch bekannt als Hyposensibilisierung:

• Sie benötigt eine Vorlaufzeit von 3-4 Monaten, um klinisch wirksam zu werden
• Ziel ist die Reduzierung der symptomatischen Medikation und Vorbeugung des "Etagenwechsels" (Progression von allergischer Rhinitis zu Asthma)
• Der Erfolg wird hauptsächlich durch die Verringerung der Symptom- und Medikamentenscores gemessen
• Die Standardbehandlungsdauer beträgt 3 Jahre
• Die AIT kann subkutan (SCIT) oder sublingual (SLIT) verabreicht werden
• Nebenwirkungen können auftreten, schwere Reaktionen (Anaphylaxie) sind sehr selten
• Es ist möglich, mehrere Allergien gleichzeitig zu behandeln
• Bei Tierallergien ist die AIT im Allgemeinen weniger wirksam als bei Pollen oder Hausstaubmilben

Neuartige Therapien wie Antikörper gegen IL-4 und IL-13 werden als potentiell wichtige Ergänzungen diskutiert, obwohl ihre Anwendung durch fehlende Zulassung eingeschränkt ist.

Die Episode schließt mit einem deutlichen Appell an medizinisches Fachpersonal, Patienten mit Inhalationsallergien aktiv die AIT anzubieten.

Allergologie mit Prof. Wöhrl: SpannendeEinblicke in die Welt der Allergien

Ein faszinierendes Gespräch mit Prof. Stefan Wöhrl! Von seinerAllergologie-Leidenschaft bis zu kritischen Betrachtungen der neuen Allergietypen 5, 6 und 7 – sind sie wissenschaftlich fundiert oder nur lukrative Konzepte für die Pharmaindustrie?

Im Mittelpunkt steht der Pathomechanismus der Typ-1-Allergie: Wie in einem perfekt orchestrierten Zusammenspiel erkennen IgE-Antikörper die Allergene, T-Zellen dirigieren die IgE-Produktion und Interleukine begleiten den Prozess. Die Vernetzung der IgE-Antikörper aktiviert Mastzellen und Basophile, die Histamin und Tryptase freisetzen – wobei Tryptase als zuverlässiger Marker für Anaphylaxie dient.

Prof. Wöhrl räumt mit dem Mythos auf, dass allergische Reaktionen einfach nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip funktionieren. Menge, Expositionsfläche und Geschwindigkeit der Allergenexposition spielen alle eine Rolle. Interessantes Beispiel: Erst geröstete Erdnüsse lösen allergische Reaktionen aus, rohe kaum!

In Österreich dominieren bei Jugendlichen Gräserpollen, Birkenpollen, Hausstaubmilben und Tierhaare als Hauptallergene. Der "Bauernhofeffekt" deutet darauf hin, dass Kinder auf Milchviehbetrieben weniger unter Allergien leiden – möglicherweise dank bestimmter Bakterien.

Zum Abschluss plädiert Prof. Wöhrl leidenschaftlich für evidenzbasierte Allergen-Immuntherapien, besonders bei Hauptallergenen wie Birken- und Gräserpollen, deren Wirksamkeit symptomatische Behandlungen deutlich übertrifft.

Eine informative und unterhaltsame Reise durch die faszinierende Welt der Allergologie!