从2024年开始，因为医保改革（药品带量采购和DRG/DIP控费）的加速推行，大家很明显的感受到在公立医院走医保看病，之前熟悉的那些进口药越来越难开到了。
本期内容，我们根据自己的所见所闻和亲身经历的一些案例，来和各位听友探讨一下如何解决我们用药的难题。
希望对听友们能有所帮助！
【主理人】：
宇哥(微信：chengyuxing0306)：中兴通讯工程师，西工大研究生，曾流亡非洲大陆多年，热爱养龟，对医疗险/董责险/信用险等“硬骨头”险种研究相当深入，把保险当学术的81年钢铁直男
邱小夏（微信：qiuyin1210)，十几年外资保险公司财务转行，上海财大本科。呆过很多家保险公司，热爱美食，了解各个保险公司八卦。给家人理赔过重疾，同时也是高端医疗的用户。 视频号十几万播放量视频小网红博主，活跃在各个群里的E人。
瓜瓜李（微信：ZHQNLI） 前投行打工人，北大学霸，海外旅居12年，自己大额理赔成功后开始研究保险，踩过不少坑，希望别人少踩点儿。
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00:00 开篇
01:13 介绍上海本地医保报销政策
讨论了社保和商业保险的区别，指出社保并不能完全覆盖所有的医疗费用，存在自付和自费部分。
02:52 医保改革第一方面：带量采购引起大家关注的药效问题
讨论还聚焦于国家药品集中采购（集采）的影响，特别是第十轮集采中价格异常低廉的药品引发了对药效的广泛质疑
05:18 医保改革第二方面：医保改革中的DRG和DIP影响解析
对话围绕医保改革中的DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）改革进行了深入讨论。DRG改革将医疗费用设定上限，采用套餐制而非过去的点菜制，对医生和医院在治疗过程中产生的费用有严格的限制，超出上限的费用需由医生或医院承担。这一改革导致医生在治疗过程中更加谨慎，避免使用费用高昂的治疗手段，即使这些手段可能对患者有益。
10:09 医保改革第三方面：个人账户变化与统筹账户影响
对话讨论了医保改革对个人账户的影响，指出改革后仅个人缴费的2%进入个人账户，单位缴费部分则转入统筹账户，导致个人账户余额增长放缓。此外，原本可提取的个人账户金额现在无法提取，被比喻为“吃大锅饭”，以优先满足紧急需求。医保局的成立及医疗改革的必要性也被提及，主要是因为医保资金短缺，需要通过改革来优化资源分配。
11:25 医保局为什么要做这些医疗改革
随着老龄化社会的到来，老年人对医疗服务的需求增加，而医保和社保采取现收现付制，即当前工作的年轻人缴纳的费用用于支付老年人的医疗费用。然而，由于人口下降趋势，缴费的年轻人减少，而需要医疗服务的老年人增多，导致医保基金压力增大。医保改革，包括药品带量采购、DRG和DIP改革等措施，旨在缓解医保基金的紧张状况，确保医保基金的可持续性。尽管有预测称医保基金可能在未来几年内耗尽，但通过各种改革措施，旨在推迟这一时间点的到来。
15:39 外资药企的撤离潮
对话围绕医保滥用现象及其导致的后果展开，包括部分地区和医院滥用医保资源进行不必要的体检和治疗，以及由此引发的医保资金压力和审计加强。讨论还提及了集采政策下原研药在公立医院使用减少，导致外资药企如强生、默沙东等在中国市场进行大量裁员和业务调整。此外，集采政策对医疗器械行业的影响，如百特退出中国静脉输液市场。
20:11 药品集采导致药企利润很少，如何有资金去推进新药研发
22:45 医保改革对普通人的影响
讨论了医保改革对儿童医院进口药物获取的影响，特别是提及了在上海和深圳的儿童医院无法开出某些进口消炎药，如西舒美（进口阿奇霉素），以及医生建议患者去私立医院或外部购买的情况。
集采政策对药物获取的影响，特别是针对精神类药物和某些特定治疗药物的可获取性问题。讨论中提到了医生倾向于使用治疗窗口较窄的药物，但由于集采政策，某些药物在公立医院变得难以获取，患者被迫使用替代药物，有时需自行购买。此外，还提到了注射剂类药物的严格管控，使得患者即使找到药物也难以在医院内使用。最后，通过一位医学教授和家长的经历，强调了即使有医疗行业背景，面对集采政策带来的药物短缺问题也难以通过常规渠道解决问题。
29:52 医保改革对医生的约束，患者获得外购药处方也越来越难
医保改革不仅影响患者，也直接影响医生，如DRG超支导致医生扣工资，以及必须使用集采药品的规定，否则将面临严厉处罚，这使得医生在治疗选择上需考虑成本。医生不愿开外购药处方，担心被误解与药店勾结，同时担忧药品疗效及责任问题，加之电子化处方全面实施，使得开药流程更加透明，增加了开外购药处方的难度。患者在寻求外购药时面临时间成本高和不确定性，且医保不报销，商业医疗险是否认可处方也存在疑问。
33:34 商业保险介入医疗体系与集采DRG问题的解决方案
对话讨论了通过商业保险公司直接介入医疗体系，与医生建立直接沟通，以及推出商保药品目录来解决药品使用自由的问题。此外，还提到了商业保险在解决外购药理赔困难方面的创新产品，以及如何通过与公立医院专家合作解决最后一公里问题。最后，对话转向探讨如何解决集采DRG问题，这是许多客户关注的焦点。
35:50 医疗险分类及外购药解决方案探讨
对话深入讨论了医疗险的主要分类，包括百万医疗、中端医疗和高端医疗，以及它们在不同医疗场景下的应用。特别聚焦于百万医疗保险的使用规则、外购药的限制以及社保框架内的报销逻辑。此外，讨论还涉及了公立医院普通部、特需部和国际部在药物使用自由度上的差异，以及商业保险在解决外购药难题中的潜在作用。通过具体案例和市场趋势，探讨了患者在实际就医过程中遇到的挑战。
43:00 公立医院特需部与国际部的用药自由问题
46:30 高端医疗能否解决集采医改影响
49:41 不同级别商业医疗险的价格及长期成本分析
53:34 商业医疗险选择与经济条件的关系
57:11 医保局与商业保险合作推动医疗险普及
国家医保局正积极与商业保险公司合作，预期这将促进商业医疗保险在中国大陆地区的普及和认知提升。随着医保局向保险公司开放数据，未来将设计出更多适用于非标体的保险产品。政策趋势表明，医疗质量和社保体系的稳定将通过商业保险的参与得到加强。鉴于高质量医疗成本高昂，个人在经济能力范围内长期续保医疗险成为趋势，以应对未来可能出现的健康风险。同时，强调寻找愿意深入研究医疗险、提供专业服务的保险代理人或经纪人的重要性。
59:36 总结
