רפואה נתמכת ראיות

Association of a Low-Carbohydrate High-Fat Diet With Plasma Lipid Levels and Cardiovascular Risk*

מחקר תצפיתי, שבינתיים הוצג בכנס ועדיין לא פורסם*, השווה בין משתתפות שהתזונה שלהן כללה מעט מאוד פחמימות למשתתפות עם תזונה "רגילה". התוצא הראשוני היה תוצא מעבדתי, כולסטרול, אך התוצא שתפס כותרות בעיתונות הלא רפואית ובאתרי רפואה הוא התוצא השניוני, הופעת מחלה קרדיווסקולרית.

---

תקציר המחקר כפי שהוצג בכנס הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (בעברית נשמע קצת קיקיוני, אך זהו אחד מארגוני המומחים החשובים בעולם).

*הקישור למעלה למאמר כפי שהתפרסם בסופו של דבר והוסף בדיעבד, שנתיים לאחר פרסום הפרק, אך הפרק עצמו התייחס לפרה-פרינט. 

במחקר מבוקר אקראי שהתפרסם בתחילת 2023, דיאטה רבת שומנים (לעומת דיאטה רבת פחמימות, הסטנדרט המקובל) בחולי סוכרת הביאה ליתרון בטווח קצר במשקל, ברמת ההמוגלובין המסוכרר, וייתכן אפילו במצב הכבד השומני לפי ביופסיות שבוצעו בבסיס ולאחר ששה חודשים. מצד שני דיאטה זו הייתה פחות טובה מבחינת תופעות לואי ומבחינת רמת כולסטרול LDL. למחקר חסרונות משמעותיים מבחינת תקפות, וכרגיל במחקרים מסוג זה, לא הייתה התערבות מספיק ארוכה ולכן לא נבדקו תוצאים חשובים למטופל כמו הופעת מחלת לב איסכמית.

---

Effect of Calorie-Unrestricted Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Versus High-Carbohydrate, Low-Fat Diet on Type 2 Diabetes and Nonalcoholic Fatty Liver Disease : A Randomized Controlled Trial.

השימוש במילה "חיובי" יכול לבלבל מאוד. המלה יכולה לציין מספר גדול מאפס, דבר טוב מוסרית או רגשית, תוצאות של מחקר, תוצאות של בדיקה, וקיום מחלה. ננסה להפריד בין כל אלה בעזרת פינצטה, ונקווה שהפינצטה לא תהיה נגועה בנגיף מדבק (גם על זה נדבר בפרק). נדבר גם על בדיקות חיוביות כוזבות לקוביד, הדבקה באבעבועות הקוף דרך קעקועים, הבטים חיוביים של התקפי לב, מה גרם למאמרים להראות תוצאות שליליות החל משנת 2000, האם רופאי שיניים נמצאים בסיכון מוגבר להדבקה בקוביד , וגם את צורת ההתנסחות בפניה אלקטרונית לרופאות.

---

מאמרים שהוזכרו בפרק:

Continuous positive airway pressure as potential treatment of atrial fibrillation

.

False-Positive Results in Rapid Antigen Tests for SARS-CoV-2

.

Likelihood of Null Effects of Large NHLBI Clinical Trials Has Increased over Time

.

MPXV Transmission at a Tattoo Parlor

.

Evaluation of Comprehensive COVID-19 Testing Program Outcomes in a US Dental Clinical Care Academic Setting

.

Association of Electronic Health Record Inbasket Message Characteristics With Physician Burnout

.

Positive effects of illness reported by myocardial infarction and breast cancer patients

מחקר בריטי גייס כ 1600 איש עם סרטן ערמונית, רובם בסיכון נמוך. המשתתפים חולקו אקראית לשלוש קבוצות: מעקב פעיל, ניתוח או טיפול בקרינה. כעת יש תוצאות לאחר מעקב חציוני של 15 שנה. התוצא העקרי, שיעור התמותה מסרטן הערמונית, לא היה שונה באופן מובהק בין הקבוצות, ובשלושתן היה נמוך. גרורות, לאו דווקא תסמיניות, היו שכיחות יותר בקבוצת המעקב הפעיל (עלייה מוחלטת של 5% בסיכוי לגרורות לאחר 15 שנות מעקב).

---

Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer

Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment

מתי לא מומלץ לטפל בסרטן הערמונית? איגוד האורולוגים האמריקאי והאיגוד האמריקאי לרדיו-אונקולוגים פרסמו (יולי 2022) קווים מנחים לגבי סרטן ערמונית ממוקם. קווים מנחים אלו מדגישים את הצורך במעורבות המטופל בהחלטות, ואת הצורך בהערכת סיכון לצורך קבלת החלטה. ישנה המלצה חזקה שלהם למעקב פעיל בלבד כאשר מדובר בסרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה.

---

Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline (2022)

מאמר ששווה לדון עליו עם מטופלים המתלבטים בין טיפול למעקב פעיל בלבד:

10Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer

מקורות מידע להערכת רמת הסיכון בסרטן הערמונית (מדגם מצומצם של מקורות)

Risk Groups for Localized Prostate Cancer

Prostate Cancer Stages

Prostate Cancer Risk Assessment and the UCSF-CAPRA Score

ההחלטות סביב סקירה, אבחנה וטיפול בסרטן הערמונית הן מורכבות ביותר ומחייבות הכרות עם הנושא, שילוב המטופל בהחלטות, והבנה מעמיקה במושגים הקשורים לרפואה נתמכת ראיות: תועלת של בדיקות סקירה, רגישות, ספציפיות, תקפות של מאמרים על בדיקה אבחנתית, ועוד. במסגרת תהליך זה יש שלוש צמתי החלטה עיקריות: האם לבצע סקירה (בעזרת PSA), האם לאחר בדיקת סקירה חיובית להמשיך לביופסיית ערמונית, והאם לאחר הוכחת סרטן בביופסיה לטפל בסרטן או לבצע מעקב בלבד. לאחרונה קיימות בשוק מספר בדיקות חדשות ויקרות, שעוזרות להחליט בצומת ההחלטה השנייה. בפרק הנוכחי נדבר על אחת מהן, ה IsoPSA.

---

Clinical Validation of IsoPSA™, a Single Parameter, Structure Based Assay for Improved Detection of High Grade Prostate Cancer

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30810464/

המלצות כח המשימה האמריקאי לגבי סקירה לסרטן הערמונית

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/prostate-cancer-screening

תרופה חדשה לקורונה, VV116,  הושוותה לטיפול בנירמטרלביר-ריטונאביר (פקסלוביד) במטופלים עם גורם סיכון למחלה חמורה, כאשר התוצא שנבדק היה זמן עד החלמה מתסמינים. נראה לכאורה שהתרופה החדשה לא פחות טובה, אך מבט מפוקח במה שידוע לנו עד כה, מראה שגם תרופת ההשוואה לא הוכיחה עצמה כמקצרת זמן עד החלמה.

---

VV116 versus Nirmatrelvir–Ritonavir for Oral Treatment of Covid-19

סקירת קוקרן (נכון לדצמבר 2022) לא מצאה עדויות להשפעת פקסלוביד על זמן עד החלמה מתסמינים

מחקר ה EPIC HR- פקסלוביד (במטופלים שאינם מחוסנים, ובסיכון גבוה) מפחית אשפוז או תמותה יחסית לפלצבו. לא דווח בו על זמן עד החלמה מתסמינים

מחקר ה EPIC SR- כפי שמוצג ברשם המחקרים (clinicaltrials.gov) שבדק זמן עד החלמה מתסמינים במטופלים בסיכון רגיל, הופסק ביולי 2022 ותוצאותיו עדיין לא פורסמו

התמקדות עלולה להפריע בראיית התמונה הגדולה. נדבר על חשיבות התמונה הגדולה בהקשר של לימודי הרפואה, הביקורת כנגד רפואה נתמכת ראיות, והטיפול במחלת ריאות חסימתית.

--- 

עקרונות הטיפול במחלת ריאות חסימתית יציבה (מתוך UTD)- background information.

Your Brain Can Only Take So Much Focus

מאמר דעה מ- Harvard business review

‘Background’ and ‘foreground’ knowledge: targeting learning materials to trainees' needs

האם ניתוח כריתה מניעתית של אבר כדי למנוע סרטן מוצדק עבור אישה בסיכון רגיל?

נדבר על הנושא הזה ממספר זוויות: כיצד מצוטטים מאמרים בעיתונות הלא רפואית, אפשרויות למניעת תחלואה או תמותה מסרטן, מה הנזקים האפשריים והתועלת האפשרית של ניתוח כריתה מניעתית, מתי ניתוח נחשב אופורטוניסטי, ומספר מחקרים שיכולים לעזור בהבנת הנושא המורכב.

---

JAMA Open network 2022: מחקר תצפיתי גדול שהראה בקבוצת החשיפה (כריתת חצוצרות אופורטוניסטית) ירידה דרמטית בשיעור סרטן שחלה מסוג HGSOC לעומת קבוצת בקרה.

נייר עמדה- OCRA- איחוד המחקר בסרטן השחלה, מעודד נשים שעוברות ניתוח גינקולוגי לשקול גם הסרת חצוצרות אופורטוניטסית

סקירה לסרטן שחלה לא הצליחה להפחית תמותה מהמחלה גם במעקב של 16 שנה.

קיום נגעים טרום סרטניים בחצוצרות שהוסרו מסיבה אחרת

מחקר קטן רטרוספקטיבי: אין הבדלים בסיבוכים לטווח קצר בין קשירה לכריתת חצוצרות

ACOG 2019- נייר עמדה: כריתה אופורטוניסטית היא פרוצדורה בטוחה

AJOG 2019:  מחקר תצפיתי על אלפי נשים: עלייה בסיכון לתסמיני מנופאוזה כשנה לאחר כריתת חצוצרות

מחקר תצפיתי שלא הראה עלייה בסיכון למנופאוזה מוקדמת

סקירת קוקרן 2019 על מחקרים מבוקרים של כריתת רחם אל מול כריתת רחם וחצוצרות: תוצאי בטיחות ורמות AMH.

שמעתי על טיפול במחלת ריאות חסימתית בעזרת יוגה, והצלחתי למצוא מטא אנליזה בנושא. האם יש ראיות חזקות ליעילות ההתערבות? ומה הבעיה העיקרית עם מטא אנליזות?

---

The risks and benefits of yoga for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis

Adjunct treatment with yoga in chronic severe airways obstruction.

Yoga-based pulmonary rehabilitation for the management of dyspnea in coal miners with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial