רפואה נתמכת ראיות

פרק ראשון בסדרה על צבירת משקל מחדש. נדבר על מנגנונים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים שגורמים לעליה מחדש במשקל לאחר ירידת משקל

---

Mechanisms of weight regain

European Journal of Internal Medicine 2021

Non-exercise activity thermogenesis (NEAT): a component of total daily energy expenditure

הפרק נועד למעבר מהיר על מושגים הקשורים לאבחנה ולטיפול בהקשר של אפידמיולוגיה ורפואה נתמכת ראיות. אין כאן חזרה מלאה על החומר אלא תזכורת חלקית. 

החלק הראשון על תחלואה ואבחנה, והשני על טיפול ועל סוגי מחקרים בשאלה על טיפול/ נזק.

בחלק הראשון יוזכרו המושגים:

שכיחות prevalence

היארעות incidence

רגישות sensitivity

ספציפיות, סגוליות specificity

ערך מנבא חיובי, ערך מנבא שלילי (positive predictive value, negative predictive value)

pre test probability, post test probability

likelihood ratio

ROC curve

/

בחלק השני-

דרכים שונות למדוד תוצאות במחקר על טיפול: קצב היארעות (rate), שוני בערך מספרי, risk

absolute risk reduction

relative risk

relative risk reduction

number needed to treat

confidence interval

randomized controlled trial

cohort (comparative)

case-control study

cross sectional study

meta analysis

הפרק לא יכול להקיף את כל החומר בתחום זה לבחינת שלב א' ברפואת המשפחה- למי שיש זמן, בפודקאסט פרקים אחרים שיכולים להיות לעזר, בעקר הפרק "אין לתאר במלים" על סטטיסטיקה תיאורית, והפרקים העוסקים בתקפות ובניתוח תוצאות מאמרים מסוגים שונים (ראו אינדקס בפרק 100). מאחל בהצלחה.

.

הערה לאתיקה של הוראה ובחינה: בשנת תשפ"ג לא השתתפתי בכתיבת שאלות לבחינת שלב א'. 

בחולים שאושפזו בארצות הברית עם אחת משתי מחלות אלו בסתיו- חורף 2023 הסיכון לתמותה בחולי קוביד היה עדיין גדול יותר מאשר בשפעת (HR 1.6). מדובר בשלב מאוחר בהיסטוריה של המגפה בו קוביד מסוכן הרבה פחות ממה שהיה בתחילתה, עקב חיסוניות, ידע, טיפולים, ואופי הוריאנט. 

ננצל את המחקר הזה כדי לדון בשאלה האם בכלל מותר לדבר "באחוזים" כאשר מדובר במטופל.

---

Risk of Death in Patients Hospitalized for COVID-19 vs Seasonal Influenza in Fall-Winter 2022-2023

נספח עם השיטות המלאות של המחקר

הרואין וגזע. מחקר תצפיתי גדול שעסק באיכות הטיפול שמקבלים חולים בהתמכרות לאופיואידים בארצות הברית הראה הבדלים דרמטיים באיכות הטיפול בין שחורים ללבנים.

---

Racial Inequality in Receipt of Medications for Opioid Use Disorder

איך לתרגם מתוצאות מטא אנליזה לתועלת או נזק למטופל?

פעמים רבות תוצאות מטא אנליזה מוצגות כסיכון יחסי, relative risk, או, כאשר מדובר בתוצאות הנוגעות לתמותה או לשרידות, כ hazard ratio. במקרה הראשון התוצאה המוצגת כך נראית תמיד יותר מרשימה מהתועלת האבסולוטית למטופל הבודד, וצריך לחשב את התועלת האבסולוטית לפי הסיכון מראש של המטופל. במקרה השני נטעה לטובה אם נתרגם את ה hazard ratio בצורה פשטנית לסיכון יחסי. נדגים את החישובים והתופעות האלו בעזרת מטא אנליזה שעוסקת בסרטן הערמונית, שהשוותה בין טיפול סירוס (androgen deprivation therapy) מידי לבין טיפול מושהה.

---

Early versus deferred standard androgen suppression therapy for advanced hormone‐sensitive prostate cancer

Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891

On the Interpretation of the Hazard Ratio and Communication of Survival Benefit

ולמאזיני התכנית בעוד חמש שנים, בנושא שונה מאוד:

Association Between Gender-Affirming Surgeries and Mental Health Outcomes

בפרק זה יינתן חיסון דרך האזנה. זהירות! יש להקשיב לפרק בצורה ביקורתית או בייעוץ רפואי בלבד. נדבר על שלוש דרכים בהן אפשר להפיץ  מידע בצורה לא הגונה: בחירה סלקטיבית, סילוף או פירוש שגוי של עובדות נכונות, והשענות על תיאוריות לא מבוססות. נבצע חיסון כנגד מידע מסולף.

---

המאמר עליו דיברנו בפרק

A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism

מחקר תצפיתי (NEJM 2002) שהדגים העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם

שתי מטא אנליזות שהדגימו העדר קשר בין החיסון המשולש לאוטיזם

Vaccines are not associated with autism: An evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies

Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence

אבישי בן ששון-גורדיס, מכתבים למערכת, הארץ, 3/3/2023

הפרק מציג חילוקי דעות לגבי שימוש בהורמונים בגיל המעבר למניעת מחלות כרוניות, ומציג מחקר מבוקר אקראי מ- 2012 שהדגים הפחתה במחלות לב וכלי דם אצל נשים שהחלו טיפול זמן קצר לאחר הפסקת המחזור. מסקנות מחקר זה הפוכות למסקנות כוח המשימה האמריקאי לרפואה מונעת.

---

סקירת קוקרן (2017):

Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women

המלצות כח המשימה האמריקאי (2022):

Hormone Therapy in Postmenopausal Persons: Primary Prevention of Chronic Conditions

המלצות כח המשימה האמריקאי- מאמר, כולל התייחסות לגיל או תזמון הטיפול לאחר הפסקת המחזור:

Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement

מחקר ה DOPS (2012)

Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial

מחקר ה WHI (2002)

Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women

במחקר איטלקי שהתפרסם בפברואר, באנשים שעברו קולונוסקופיה כחלק מתכנית סקירה, הסיכוי לסרטן בעתיד ירד ככל שהרופא.ה מבצע הבדיקה היה עם נטייה גבוהה יותר לזהות אדנומות בבדיקה.

---

Adenoma Detection Rate and Colorectal Cancer Risk in Fecal Immunochemical Test Screening Programs : An Observational Cohort Study

האם המומחיות היא טיעון שנמצא נמוך מאוד בהיררכיית המידע, או שהיא מרכיב הכרחי בביצוע רפואה נתמכת ראיות נכונה?

---

Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice

מומחה כשוזר רכיבים, 2002

Evidence based medicine: what it is and what it isn't

מומחיות כאחד משלושת הרכיבים, 1996

Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise

דוגמאות לשימוש במומחיות

Expertise in evidence-based medicine: a tale of three models

היסטוריה של ההתייחסות למומחיות בתוך רפואה נתמכת ראיות

תיאור מקרה נמצא נמוך בפירמידת המידע, אך מה לגבי תיאור מקרה דרמטי, בו תינוקת שהייתה אמורה לסבול ממחלה קשה וקטלנית, קיבלה טיפול בעודה בתוך הרחם ובשנת החיים הראשונה גדלה כתינוקת רגילה?

בפרק זה נסביר על מחלת פופמה, מחלת אגירה ליזוזומלית, נספר על הטיפול שנשמע ממש כמדע בדיוני, ונחשוב מתי תיאור מקרה יכול להיות בסיס להמלצות.

---

In Utero Enzyme-Replacement Therapy for Infantile-Onset Pompe’s Disease

קווים מנחים לקריאה וכתיבת תיאור מקרה