Spoedzorg Podcast

De Europese en Nederlandse reanimatieraad hebben hun 5-jaarlijkse update van de reanimatie richtlijnen gepubliceerd: 

Dit zijn de highlights voor de 1e lijn

 Volwassenen

•  bij een AED: ga direct door met hartmassage na de shock of na de melding ‘geen shock geadviseerd’
•  plaats de apicale defibrillatie pad in de midaxillaire lijn (=positie van ECG lead V6)
•  bij persisterend VF/VT overweeg de pads  antero-posterieur te plakken. 

Pediatric

• als een kind op een volwassene lijkt, resusciteer volgens de protocollen voor volwassenen
• ga na 5 rescue breaths direct door met hartmassage, tenzij er bij beademing duidelijke tekenen van leven zijn.
• reanimeer kids <1jr bij voorkeur met de TDOT techniek, ook als je alleen bent: 2 duimen omcirkelen de thorax, met de duimen op elkaar. Masseren met 2 vingers van 1 hand is second best.
• defibrillatie: 4 J/kg. Bij persisterend VF na 5e shock: overweeg ophogen tot 8 J/kg  en een andere padpositie
• vochtbolus bij shock (alle vormen): 10ml/kg, (voorheen 20ml/kg of soms 10ml/kg)
• permissive hypotension is toegestaan als tijdelijke maatregel bij niet te stelpen bloedingen, maar niet bij schedelhersenletsel
• hypoglycemie: geef 3ml/kg glucose 10% iv.
• spanningpneu ontlasten: naald in de 4e IC ruimte net anterieur van de midaxillairlijn (idem volwassenen)
• formules voor berekenen van gewicht zijn afgeschaft: vraag de ouders, of zoek op in een tabel of app (bijv. SSHK app)

 Download Spoedeisende hulp bij kinderen app:

• Iphone/iPad : https://apps.apple.com/nl/app/spoedeisende-hulp-bij-kinderen/id1552389379
• Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.everywhereim.shk

De wijzigingen zijn zomer 2021 verwerkt in de lesstof van SM.

Multimedia

•  Reanimatieraad youtube kanaal: BLS kinderen, volwassenen, verstikking, ziekenhuisreanimatie

Referenties

• Nederlandse reanimatieraad: https://www.reanimatieraad.nl/richtlijnen-reanimatie-2021/ 
• European resuscitation Council: https://cprguidelines.eu/ 

Voor patiënten die zich met traumatisch knieletsel op de SEH presenteren, is de prevalentie van kniefracturen rond de 5-8% na knieletsels [Sims et al 2020].

Met de Ottawa Knee rules kan bepaald worden bij welke patiënten geen X-knie gemaakt hoeft te worden.

Hieronder de resultaten van een recente systematic review van de Ottawa knee rules (OKR) in de SEH setting.

Resultaten

Systematic review van Sims et al 2020

• Patiënten: 8 studies met 7385 volwassen patiënten met traumatische kniepijn op de SEH.
• Interventie: Ottawa knee rules
• Outcome: diagnostische waarde van OKR voor fracturen van de knie
• Resultaten: gepoolde sensitiviteit van 99% (95%CI 97-100%), specificiteit 49% (95%CI 47-51%)
• Conclusie: een negatieve OKR sluit een fractuur bijna geheel uit.

Voorspellende waarde OKR in de eerstelijns spoedzorg

Prevalentie van fracturen van de knie ligt lager dan op de SEH.

We maken de rekensom met deze calculator https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php
Uitgangspunten: 
Prevalentie SEH setting : 6% (Sims et al 2020)
Prevalantie eerste lijn geschat 1%

* Bij een positieve test in de SEH setting stijgt de kans op een kniefractuur van 6 naar 11%

* Bij een positieve test in de huisartssetting stijgt de kans op een kniefractuur van 1 naar 2%

* Bij een negatieve OKR in de HA én de SEH setting zal 100% geen fractuur hebben

Conclusie

De Ottawa knee rule is een goed instrument voor de SEH én huisartsenpraktijk, vooral als de OKR negatief is. Bij een positieve OKR in de huisartsenpraktijk kun je je afvragen of je bij iedereen een X-knie moet maken omdat de kans op een fractuur bij een positieve OKR heel laag is (2%)

Referenties

Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2020;30:4438–46.

https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php 

In verschillende richtlijnen staat dat de ballon alleen met steriel water of glycerine opgeblazen mag worden.

De theorie is dat NaCl 0.9% kan kristalliseren en daardoor zou de ballon na een tijdje niet meer leeg kunnen. Echter bij lichaamstemperatuur is 0.9% ca 40x onder de waarde waarop NaCl spontaan kristalliseert in een oplossing.

STUDIES

Huang et al in de BJU (2009), onderzochten of dit gebruik klopt of niet. Ze vulden de ballonnen van 600 silicone gecoate blaaskatheters met 10ml NaCl 0.9%, steriel water of Glycerine 1.5%. Deze werden in een gesimuleerde urineoplossing op lichaamstemperatuur gelegd gedurende 4 weken..

Resultaten

Na 4 weken konden alle 600 CAD’s leeggemaakt worden, hierbij werd tussen de 9.0 – 9.2ml teruggezogen.

In een eerdere studie (Hui et al 2004) werd na 4wk risico op verstopping van 8 vs 9% (niet-significant) gezien bij 4000 niet-silicone gecoate katheters

Conclusie

Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van NaCl 0.9% leidt tot verstopping van het opblaaslumen.

Wat als de ballon niet meer leeg wil?

Wat doe je in de praktijk als de ballon niet meer leeg wil?

Oorzaken: beschadiging van de inflatiepoort door knikken of afklemmen/kocheren van de katheter, asymmetrie in de ballon waardoor uitlaatlumen geblokkeerd raakt, verontreiniging in het lumen.

Stappenplan

1.  Knip het opblaasventiel er af. 
2.  Puncteer het opblaaslumen verderop de katheter met een naald.
3.  Voerdraad door lumen, daarna leegzuigen met een optreknaald, evt 0,5-1ml extra water toevoegen en leegzuigen.
4.  Echogeleide punctie met een lumbaalpunctienaald 25-27G, bijv. suprapubisch.

NB. Overinflatie van de ballon of gebruik van chemicaliën wordt niet meer aangeraden i.v.m. gevaar op retentie van ballondeeltjes in de blaas respectievelijk chemische cystitis.

Referenties

• Huang JG, Ooi J, Lawrentschuk N, Chan STF, Travis D, Wong LM. Urinary catheter balloons should only be filled with water: Testing the myth. BJU Int 2009;104:1693–5.
•  Hui J, Ng C-F, Chan L-W, Chan PS-F. Can normal saline be used to fill the balloon of a Foley catheter? The experience of a prospective randomized study in China. Int J Urol 2004;11:845–7.
•  Roberts Clinical procedures in Emergency Medicine, 6th ed 2013, Chapter 55 Urologic procedures p.1140

Als neussnuiten en 10 min. de neusvleugels afdrukken niet werkt bij een bloedneus, dan zijn er nog veel verschillende behandelrecepten voor epistaxis. Bijv.

• Xylometazoline op een gaasje op de bloedingsplek
• Zilvernitraat (na xylomethazoline)
• Merocel neustampons (korte of lange 10cm). Opblazen kan met Xylo, NaCl, Tranexaminezuur (TXA) of vanzelf
• Opblaasbare neustampon, bijv rapid rhino of 
• Elektrocoagulatie
• Tamponnade met lintgaas

Wat doet Tranexaminezuur?

TXA is al een oud middel dat de fibrinolyse remt.  Bij diverse bloedingsfocus kan tranexaminezuur effectief zijn voor hemostase.

Intraveneuze toediening geïndiceerd bij:

•  ernstige bloedingen bij ongevalspatiënten (CRASH-2 studie)
•  menorragie of metrorragie, obstetrische complicaties
•  bloedingen na blaaschirurgie, prostatectomie
•  thoraxchirurgie of andere grote operatieve ingrepen, en
•  overdosering met trombolytica
• NB: Effecten tegenstrijdig bij bovenste GI bloedingen

Tablet

•  bij prostatectomie, blaasoperatie,
•  menorragie, conisatie van de cervix, 
•  tandextracties bij patiënten met hemofilie A of B

Lokale toediening voor

• Bloeding na tandextracties of preventief (spoelen/bijten op een gedrenkt gaasje)

Helpt TXA bij epistaxis?

Systematic review [1]

• 6 RCT’s met 692 patiënten. Enige vorm van topical of orale TXA
•  Resultaten
  1. Hemostase <10min sign beter met topicaal TXA vs andere therapieën (RR 2.35)
  2. Recidief bloeding 7-10d sign beter met topicaal/oraal TXA vs placebo (RR 0.71)

NoPAC studie [2]

• Patiënten: 496 volw Patiënten op UK SEH.
• Interventie 2ml TXA (200mg) op tandarts rolletje gedurende 10 min, evt herhaald vs placebo op een rolletje. Dubbelblinde RCT met onherkenbare ampullen.
• Outcome: noodzaak voor anterieure packing. Secundair: opname, recidief.
• Resultaten: geen verschil in noodzaak tot packing (44 vs 41% NS.) ten nadele TXA.

Akkan 2019 [3]

• Patiënten: RCT 137 volwassen SEH patiënten in Turkije 
• Interventie/controle: met 3 verschillende behandelingen: 15min compressie na spray met NaCl 0.9%, 5ml TXA spray (500mg) of merocel tampon.
• Outcome: droog na 15min, droog na 24h
• Resultaten: 

1. Droog na 15min: 71% NaCl, 91% TXA, 93% merocel.  (TXA/merocel sign tov NaCl)
2. Droog na 24: 60% NaCl, 87% TXA, 73% merocel (sign TXA vs andere groepen)
3. 15% patiënten met merocel te pijnlijk, waardoor procedure afgebroken.

Take home

• Meeste studies laten een positief effect van Tranexaminezuur zien bij lokale toediening in de neus voor directe hemostase én voor recidief binnen 7-10d.
• TXA via een neusspray is even effectief als een merocel neustampon voor hemostase na 10 min en wordt veel beter verdragen.

Referenties 

1.  Joseph J, et al. . Cochrane database Syst Rev 2018;12:CD004328.
2. Reuben A, et al. . Ann Emerg Med 2021;77:631–40.
3. Akkan S, et al. . Ann Emerg Med 2019;74:72–8.

Hitteberoerte is dodelijk als koelen uitgesteld wordt!

Definitie
Hyperthermie meestal >40.5 C PLUS centraal neurologische verschijnselen (ataxie, agitatie, coma, insulten)
Er zijn twee typen:

1. Klassieke hitteberoerte: jonge kinderen of ouderen die opwarmen in een te warme omgeving (bijv. auto of woonhuis).
2. Inspanningsgebonden hitteberoerte: tijdens sportevenementen of fysieke arbeid in buitentemperaturen >20C.

Therapie

• meet temp rectaal (oorthermometer geeft nogal eens te lage waarden aan)
• acuut koelen!!!! direct en meteen!!
• beste koelmethode: patiënt in ijswaterbad indien beschikbaar (0.3C/min)
• second best koelmethode (0.1C/min):
  • uitkleden. in de schaduw of koele ruimte
  • spray of spons de patiënt met lauw water en richt een ventilator er op.
• Indien beschikbaar ondersteunen met koel Ringers i.v. en coldpacks in liezen, oksels, hals.
• Ontslag inspanningsgebonden heat stroke: dat kan indien binnen 1e uur koelen is gestart en patiënt binnen 2-3u helemaal de oude is. Ook SEH bezoek is dan meestal niet nodig.
• Klassieke heat stroke: er is eigenlijk altijd een delay >1uur en de prognose is slechter. opname in ZH dus.

Niet effectief zijn: dantroleen , paracetamol, aspirine en andere NSAIDs

Voorbeeld protocol hitteberoerte voor SEH: download hier

Referenties
1.       Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015 Sep;50(9):986-1000. doi: 10.4085/1062-6050-50.9.07.

2.       Saanen J, Vroegop MP, van Deuren M, et al. [Walking in the sun: heat stroke and heat exhaustion during the Four-Day March in Nijmegen, in 2006]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(28):1549-52.

Recent is glucagon intranasaal een geregistreerd geneesmiddel in Nederland.

ACHTERGROND

 Glucagon 

• Zorgt voor gluconeogenese in de lever -> bloedglucose stijgt
• Indicaties: hypoglykemie
• Contra-indicaties: feochromocytoom, insulinoom.
• Dosis intramusculair: 1mg vanaf leeftijd 6-8j (daaronder 0,5mg)
• Bijwerkingen zijn frequent misselijkheid, braken 

GLUCAGON INTRANASAAL

• Heeft een extra (carrier) molecuul nodig voor goede opname door het neusslijmvlies[1]
• Glucose begint na 5min te stijgen, tot 30min na toediening.[1,2]
• Geeft minder hoge piekspiegels in het bloed dan parenteraal[1]
• Echter, snelheid en hoogte van glucosestijging van 2mg IN blijkt zelfde te zijn als 1mg SC (bij vrijwilligers)[1]
• Belangrijkste voordeel: toediening door leken bijna altijd succesvol, i.t.t. glucagon injectie [2]
• IM: 6% geeft volledige dosis (duur 2min), 64% helemaal niet gelukt
• IN: 94% geeft volledige dosis (duur 15s)
  • Houdbaarheid <30C, 
  • 1 fabrikant: 3mg poeder, leeftijd va 4 jaar.

KOSTEN[3]

• 3mg IN single dose kost 106 euro.
• Geraamde meerkosten t.o.v. intramusculair zijn ca 4-8 miljoen euro per jaar. [3]
• Dit geneesmiddel wordt vergoed vanuit het basispakket sinds januari 2021

SPOEDZORGCURSUS VOLGEN?

• Schola Medica biedt (corona-proof) hands-on spoedzorgcursus aan voor huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, sportartsen. zie Scholamedica.nl 

REFERENTIES

1. Pontiroli AE. Intranasal Glucagon. J Diabetes Sci Technol 2015;9:38–43. 
2.  Lowe RN, Trujillo JM. Intranasal Glucagon: A New Way to Treat Hypoglycemic Emergencies. Ann Pharmacother 2020;54:780–7. 
3.  Zorginstituut GVS advies inzake geneesmiddelenvergoeding aan de minister. Nov.2020 

SOUNDTRACK
Sunmessengers. http://sunmessengers.com/  of Youtube

Zink heeft een bewezen remmend effect op rhino- en coronavirussen in het laboratorium. Verkoudheden worden in ca 30% veroorzaakt door coravirussen.

Resultaten

• systematic review
• 7 RCT's, 575 patiënten
• Interventie: Zuigtabletten zinkacetaat of zinkgluconaat 75mg tot 200mg/d (ca 6-8x daags 10-15mg) versus placebo.
• 33% verkorting van de duur vd verkoudheid

• Let op: gebruik geen zuigtabletten met zgn zinkbinders: mannitol, sorbitol, citroenzuur, tartaarzuur, glycine, palmolie, soyalecitine, katoenzaadolie. Deze verhinderen het vrijkomen van zink in de keelholte

Conclusie

• Zinkgluconaat of zinkacetaat zuigtabletten gebruik je om de 2-3uur (niet tijdens slapen)
• Zink verkort de verkoudheidsduur van 7 naar 4,5 dagen
• Let op gebruik geen zuigtabletten met zinkbinders.

NB. trials met zink tegen SARS-cov-2 virus zijn ongoing.

Referenties

• Zinc lozenges and the common cold: a meta-analysis comparing zinc acetate and zinc gluconate, and the role of zinc dosage.  JRSM Open. 2017 May 2;8(5): 2054270417694291. doi: 10.1177/2054270417694291.  Link
• Thomas S, et al. Effect of High-Dose Zinc and Ascorbic Acid Supplementation vs Usual Care on Symptom Length and Reduction Among Ambulatory Patients With SARS-CoV-2 Infection. JAMA Netw Open 2021;4:e210369. link

SOUNDTRACK
Sunmessengers. http://sunmessengers.com/  of Youtube

High flow nasal cannula (HFNC) is een zuurstoftherapie voor hypoxemische patienten met milde tot matige respiratoire insufficientie.

Voordelen

• geen pijn of uitdroging neusslijmvlies
• geen echte contra-indicaties 
• patiënt ademt altijd het ingestelde zuurstofpercentage (FiO2) in
• geeft beetje PEEP (positief eind-expiratoire druk)

Resultaten sytematic review

• 8 RCT's met 1818 patiënten
• setting SEH en IC
• HFNC versus conventionele O2 therapie (neusbril, NRM of Non-invasieve beademing)
• Geen verschil in mortaliteit of intubaties
• beter patiëntcomfort
• HFNC versus neusbril of NRM: wel minder intubaties

Conclusie

• HFNC is een goed alternatief voor NIV en verminderd het aantal intubaties t.o.v. neusbril of NRM bij patiënten met hypoxemie

Referenties

• Lin S ming, Liu K xiong, Lin Z hong, Lin P hong. Does high-flow nasal cannula oxygen improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review and meta-analysis. Respir Med 2017;131:58–64.

SOUNDTRACK
Sunmessengers. http://sunmessengers.com/  of Youtube

Wat kunnen jullie verwachten van deze Spoedzorg podcast? Ik bespreek

• een samenvatting van een aantal interessante artikelen
• handige richtlijnen
• andere wetenswaardigheden op gebied van spoedzorg.

Voor wie eigenlijk?

• huisartsen / AIOS-H
• specialisten ouderengeneeskunde en AIOS
• sportartsen
• arts verstandelijk gehandicapten
• NP en PA's
• docenten van Schola Medica.

Wie ben ik?

• mijn naam is Gaël Smits
• SEH-arts KNMG sinds 2003
• docent en vakgroeplid bij Schola Medica
• PhD candidate (onderzoeker bij TUe)

Episodes zijn te vinden op www.scholamedica.nl/podcast en via je favoriete podcastplayer natuurlijk!

SOUNDTRACK
Sunmessengers. http://sunmessengers.com/  of Youtube