FDA 批准鱼油脂肪乳用于肠道衰竭相关肝病儿童的治疗

JAMA 持续肺膨胀与间歇正压通气对极早产儿支气管肺发育不良

NEJM 喉罩通气在新生儿复苏中的随机试验

European Respiratory Journal 利用早产儿心率特征指数预测拔管结果

Scientific Report 肠道菌群移植治疗对自闭症

ω-3鱼油脂肪乳（fish oil triglycerides）

2018年7月，FDA批准ω-3鱼油脂肪乳（fish oil triglycerides）作为儿童肠外营养相关胆汁淤积症患者的热量和脂肪酸来源。

《多阶段回顾性分析：作为热量和脂肪酸的来源，静脉注射鱼油脂肪乳可促进患有肠道衰竭相关肝病的患儿的适龄生长》Journal of Pediatrics，2020年4月 (1)

研究的目的是比较静脉注射鱼油脂肪乳（fish oil liquid emulsion，FOLE）和静脉注射大豆油脂肪乳（soybean oil liquid emulsion，SOLE）治疗肠衰竭相关性肝病（intestine failure associated liver disease，IFALD）患儿的疗效和患儿的生长情况。研究纳入41名患儿和82例历史对照组，接受开放标签鱼油脂肪乳 (1g/kg/d），直到IFALD消失或停止肠外营养；历史对照组接受大豆油脂肪乳（3g/kg/d）的治疗。

28周后，接受鱼油脂肪乳治疗的患儿的平均体重的z评分在-1到1范围内，显示出与年龄相适应的生长。与大豆油脂肪乳治疗的患儿相比，鱼油脂肪乳治疗的患儿的前白蛋白更高、甘油三酯更低、血糖浓度更正常。

结论：与接受大豆油脂肪乳的儿童相比，接受鱼油脂肪乳的IFALD儿童生长指标更正常、代谢异常更少。

《多中心回顾性分析鱼油脂肪乳减少肠衰竭相关肝病患儿肝损伤及肝移植风险》Journal of Pediatrics，2020年10月 (2)

研究旨在比较经静脉注射鱼油脂肪乳（FOLE）和大豆油脂乳（SOLE）治疗的肠衰竭相关肝病患儿的转氨酶与血小板比值指数、肝移植和死亡率。在这项多中心综合分析中，将189例接受鱼油脂肪乳（1g/kg/d）治疗的儿童，与73例接受大豆油脂肪乳（3g/kg/d）的历史对照组进行比较。

与历史对照组相比，接受鱼油脂肪乳的患儿在基线时的直接胆红素水平更高（212.28μmol/L vs 109.8μmol/L，P<0.0001）。在接受鱼油脂肪乳治疗的患者中，65%的患者胆汁淤积缓解，而大豆油脂肪乳治疗的患者只有16%（P<0.0001）。鱼油脂肪乳组的谷草转氨酶与血小板比值改善（基线时1.235、黄疸消退时0.810和研究结束时0.758，P<0.02)，大豆油脂肪乳组则出现恶化（基线时0.540、黄疸消退时2.564和研究结束时2.098，P≤0.0003）。鱼油脂肪乳组的患儿肝移植更少（4% vs 12%，P = 0.0245）；根据基线胆红素水平调整后，鱼油脂肪乳组的患儿接受肝移植的概率更低（直接胆红素73.2μmol/L时，移植率分别为1%和9%；直接胆红素471.0μmol/L时，移植率分别为8%和35%；P均=0.0022）。两组死亡率相似（直接胆红素73.2μmol/L时，死亡率分别为10%和14%；直接胆红素471.0μmol/L时，死亡率分别为17%和23%；P均=0.26）。

结论：与大豆油脂肪乳相比，接受鱼油脂肪乳治疗的患儿黄疸消退比例更高、肝移植更少。本研究表明，当直接胆红素达到73.2μmol/L时，鱼油脂肪乳可能是肠衰竭相关肝病患儿首选的肠外营养脂肪乳。

早产儿呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），旧称肺透明膜病，是早产儿呼吸窘迫的主要原因。主要原因是由不成熟的肺中缺乏肺泡表面活性物质所致，导致表面张力较高、肺顺应性下降、通气-血流灌注失调，导致低氧血症；同时表面活性物质缺乏还可导致肺部炎症和呼吸道上皮损伤，从而引起肺水肿和气道阻力增加，加重肺损伤。呼吸窘迫综合征最常见的慢性并发症是支气管肺发育不良。

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD），也称为新生儿慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD），其并发症和死亡率都很高。发生的危险因素包括早产、机械通气、氧中毒和感染。

《随机对照研究：早产儿母乳喂养过程中，母亲补充二十二碳六烯酸（DHA）对无支气管肺功能障碍的生存率的影响》JAMA，2020年7月(3)

研究旨在探讨哺乳期母亲补充二十二碳六烯酸（DHA）是否可预防胎儿支气管肺发育不良、改善无支气管肺功能障碍的生存。研究纳入461名母亲随机分配到DHA干预组和安慰剂组。

36周时无支气管肺发育不良生存率，DHA组为54.9%，安慰剂组61.6%（P = 0.18)。DHA组的死亡率为6.0%，而安慰剂组的死亡率为10.2%（风险比 0.61，P = 0.12]。在DHA组中，41.7%的存活婴儿出现支气管肺发育不良，而安慰剂组为31.4%（风险比 1.36，P = 0.01)。研究提前结束。

结论：29周前出生的早产儿，母乳喂养过程中母亲补充DHA不能显著改善36周后无支气管肺发育不良的生存率。研究结论受研究提前终止的影响。

《全国纵向队列研究：极早产儿幸存者、19岁时的呼吸和心血管结局》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2020年8月 (4)

极早产儿的青春期生长发育可能与足月分娩的儿童有差异。这项全国纵向队列研究对妊娠26周前出生的儿童直至成年期的呼吸和心血管事件的轨迹进行了分析。共纳入129名、极早产儿和65名对照组。极早产儿可分为有新生儿支气管肺发育不良的个体、和无新生儿支气管肺发育不良。

呼吸系统方面，极早产儿在所有肺活量参数上均显著受损：平均第一秒用力呼气量 z评分 −1.08，呼出的一氧化氮浓度较低（13.9 vs. 24.4 ppb，P < 0.001），支气管扩张剂可逆性比例较高（27% vs 6%），运动能力明显受损。新生儿支气管肺发育不良的个体中，各呼吸参数都较差，11岁和19岁时呼吸功能差异相似。心血管系统方面，极早产儿外周血管总阻力增加、中心（非外周）血压升高、收缩压和舒张压升高速度更快。

结论：临床医生关注极早产儿幸存者的心血管系统和呼吸系统的。

《病例对照研究：重型新生儿支气管肺发育不良中局部肺组织潮气量的MRI评价》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2020年10月(5)

支气管肺发育不良是一种以局部囊肿和纤维化为特征的、异质性肺部疾病，但评估肺功能的方法仅限于全肺，无法针对特定区域。该研究的目的是使用呼吸门控、超短回声时间的MRI来检验囊性肺区。研究对17例、患有严重支气管肺发育不良的、非镇静、呼吸平静的婴儿进行了吸气末、呼气末的MRI重建。

囊性肺区平均潮气量大于非囊性肺区（0.8 ml潮气量/ml肺组织 vs 0.1ml潮气量/ml肺组织，P<0.002）；囊性肺区的潮气量与囊性肺区的大小相关（P = 0.012）。吸气压力峰值与总潮气量呈正相关（P = 0.027）、与非囊性肺区潮气量也呈正相关（P=0.015），但与囊性肺区潮气量无关（P = 0.8）。吸气时间和呼吸频率变化对各个肺区的潮气量均无改善作用。

结论：囊性肺区标准化潮气量更高，呼吸机压力增加使非囊性肺区潮气量升高，但是吸气时间与正常或囊性肺区的潮气量改变无关。

新生儿呼吸窘迫综合征的治疗

干预措施包括：产前皮质类固醇激素治疗，持续气道正压通气预防肺不张，外源性肺泡表面活性物质。

《NeoSupra研究：喉罩通气在新生儿复苏中的随机试验》New England Journal of Medicine，2020年11月  (6)

面罩通气是新生儿窒息最常见的复苏方法。在低收入国家的新生儿复苏中，使用喉罩通气（laryngeal mask airway，LMA）比使用面罩通气具有潜在的优势，但喉罩通气是否能降低死亡率尚不清楚。这项在乌干达进行的、开放标签、优势试验中，研究人员纳入了≥34周、体重≥2000g、1154名新生儿，复苏时助产师使用喉罩或面罩进行复苏。

喉罩和面罩组中，7天死亡率分别为21.7%和18.4%；5天内出现中重度缺氧缺血性脑病的发生率分别为11.2%和10.1%，没有统计学差异。两组治疗相关不良事件发生频率相似。

结论：喉罩复苏是安全的，但在死亡风险和中重度缺氧缺血性脑病方面并不优于面罩通气。

《SAIL研究：持续肺膨胀与间歇正压通气对极早产儿支气管肺发育不良或死亡的影响》JAMA，2019年3月 (7)

早产儿在分娩时必须有规律的呼吸，持续肺膨胀可能比短时间的肺部膨胀更有效的建立肺活量。研究旨在评估，与标准的间歇正压通气相比，持续肺膨胀的策略是否可以减少极早产儿36周时的支气管肺发育不良发生率或死亡率。研究对象为23 ~ 26周、呼吸困难或心动过缓、需要复苏的早产儿共600名，在完成426名婴儿的研究是因为达到了预先确定的不良结果，因此试验停止了。

试验分为两组：一组使用最大峰值压力为25cmH2O连续肺膨胀2次，持续15秒；另一组为标准复苏，间歇性正压通气。研究中426名婴儿完成了试验，在持续肺膨胀组63.7%的婴儿出现支气管肺发育不良或死亡；标准复苏组中59.2%婴儿出现支气管肺发育不良或死亡（P=0.29）。持续肺膨胀组7.4%的婴儿在48小时内死亡；标准复苏组只有1.4%（P=0.002）。

结论：研究不支持在极早产儿中使用持续肺膨胀通气。

《AERO=02研究：雾化吸入牛肺表面活性物质（Calfactant）治疗新生儿呼吸窘迫综合征》Pediatrics，2020年11月 (8)

治疗呼吸窘迫综合征（RDS）的外源性肺表面活性物质仅用于气管插管后气管内给药，随正压通气均匀分布到肺组织中。气溶胶给药是一种更方便安全的选择，但临床研究的结果尚不一致。研究假设在RDS的早期，高效的、低粘度表面活性剂雾化，可以减少插管和液体肺表面活性剂气管内给药的需要。这项前瞻性、多中心、随机、对照研究，纳入457例新生儿重症监护室的、需要无创呼吸支持的婴儿，平均33周出生，出生平均体重1960g，随机分入雾化吸入牛肺表面活性物质组（气雾剂组）和常规护理组。

雾化吸入牛肺表面活性物质的气雾剂组的插管率为26%，常规护理组为50%（P<0.0001）。新生儿28天大时，呼吸功能组间无差异。

结论：在患有早期、轻中度呼吸窘迫的新生儿中，雾化吸入牛肺表面活性物质后，插管率减少近一半。

《随机对照研究：新生儿复苏中呼气末正压的使用》Pediatrics，2020年10月 (9)

国际复苏指南建议在早产儿机械通气时使用呼气末正压（PEEP）。该研究的目的是确定在足月和近足月新生儿复苏期，在球囊面罩上增加一种新的PEEP阀是否能改善心率反应。研究纳入418名新生儿，平均体重3200g，助产士随机使用带、或不带PEEP阀的球囊面罩进行新生儿复苏。

研究人员发现两组间新生儿的心率反应没有差异，且两组24小时死亡率均为9%。PEEP组测得的PEEP中位值为4.7millibar。PEEP组患儿接受潮气量更低（4.9 vs 6.3mL/kg，P = 0.02），呼气CO2分数偏低（2.9% vs 3.3 %，P = 0. 050）。

结论：没有证据表明袋口罩通气时能改善心率，结果不支持在足月或近足月的新生儿复苏时常规使用PEEP。

《荟萃分析：持续肺膨胀vs标准复苏》JAMA Pediatrics，2020年2月 (10)

研究目的是对持续肺膨胀（膨胀时间>5秒）、间歇正压通气和持续气道正压通气在预防早产儿院内死亡率和支气管肺发育不良发病率方面进行系统回顾和荟萃分析。共有9项研究、1406名婴儿符合纳入标准。736名接受持续肺膨胀治疗的婴儿中11.5%院内死亡，而接受间歇正压通气的婴儿中9.3%院内死亡，风险差异为3.6%；持续肺膨胀与出生后2天内的死亡风险增加有关，风险差异为3.1%。

结论：院内死亡风险没有差异，并且没有证据表明肺膨胀对预防次要结局有效，因此不支持在早产儿中常规使用持续肺膨胀通气。

《多中心随机研究：利用早产儿心率特征指数预测拔管结果》European Respiratory Journal，2020年9月 (11)

研究的目的是创建心率特征评分（Heart Rate Characteristics index，HRCi）模型帮助临床医生做出拔管转至无创通气的决策。这项包括8个新生儿中心的随机试验中，纳入577名新生儿，使用397例患儿的数据建立一个多变量回归模型，评价再次插管的概率；然后使用180例婴儿的数据验证该模型的准确性。该模型还通过5个训练中心和3个测试中心进行验证。

研究发现这个模型测算的概率具有较高的统计学意义，曲线下面积可达0.72（p < 0.001）。模型可以通过www.heroscore.com/extubation在线工具访问。

结论：实时的拔管准备和成功的预测模型可以通过生理和临床变量得到。

肠道菌群移植治疗对孤独症

《开放标签研究的2年随访：肠道菌群移植治疗对孤独症症状和肠道症状的长期益处》Scientific Reports，2019年4月 (12)

许多研究报道了孤独症谱系障碍（ASD）患者肠道菌群的异常，表明肠道菌群与孤独症样行为之间存在联系。改变肠道微生物群是改善孤独症患儿胃肠道和行为症状的一种潜在途径，粪便微生物群移植可从健康供体运送大量共生微生物，将肠道菌群转化为健康菌群。研究人员之前进行了菌群移植疗法的开放标签试验，结合抗生素使用、清洁肠道、抑制胃酸和粪便菌群移植，观察到胃肠道症状、孤独症相关症状和肠道菌群的显著改善。这篇文章报告了治疗完成2年后，对18名参与者的随访。

大部分患者胃肠道症状的改善得到了维持，孤独症相关症状在治疗结束后得到了更大的改善。治疗结束后，肠道菌群发生了重要变化，双歧杆菌和普雷沃氏菌的细菌多样性和相对丰度显著增加。

结论：粪便菌群移植作为一种潜在的治疗伴有胃肠道问题的、孤独症谱系障碍的儿童的疗法，具有长期的安全性和有效性，值得在未来进行双盲、安慰剂对照试验。

参考文献

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