FDA 连续批准2个血小板生成素受体激动剂术前治疗慢性肝病引起的血小板减少

LANCET 使用阿司匹林预防Lynch综合征患者发生结直肠癌

Science Advance 在体内将脾脏转化为类肝脏器官

艾曲波帕（lusutrombopag）

艾曲波帕（Lusutrombopag）是一种小分子的血小板生成素受体激动剂。2018年7月，FDA批准艾曲波帕.（lusutrombopag）治疗计划手术的、慢性肝病引起的血小板减少症。

《L-PLUS2研究：艾曲波帕Lusutrombopag用于治疗正在接受侵入性治疗的慢性肝病患者血小板减少症》Hepatology，2019年10月  (1)

该研究的目的是评价艾曲波帕用于慢性肝病合并血小板减少患者中，手术前提高血小板计数的疗效。这项全球性的、随机、双盲、安慰剂对照的第3期研究中，招募215名患者，患有慢性肝病且基线血小板计数<50x10^9/L，分配至术前7天艾曲波帕3mg qd组和安慰剂组。

两组中，避免术前血小板输注和避免出血抢救的患者比例分别为64.8%和29.0%（P < 0.0001）。在艾曲波帕干预且未输血小板的患者中，血小板计数≥50x10^9/L的中位持续时间为19.2天；而安慰剂组患者输注血小板后，血小板计数≥50x10^9/L的中位持续时间为0.0天（P = 0.0001）。大多数不良事件的严重程度为轻度或中度，发生率相似。

结论：术前艾曲波帕用药可以有效的减少血小板输注，其安全性与安慰剂相似。

阿凡波帕（avatrombopag）

阿凡波帕（avatrombopag）血小板生成素受体激动剂。2018年5月治疗计划进行手术的成年慢性肝病患者的血小板减少；2019年6月，该药的适应症被扩展至慢性免疫性血小板减少，关于第二个适应症的相关研究，将在下周三第28期《血液科星期三》中和大家具体介绍。

《ADAPT-1和ADAPT-2研究：手术前阿凡波帕（Avatrombopag）可以减少慢性肝病和血小板减少患者输注血小板的需要》Gastroenterology，2018年9月 (2)

这2项随机、安慰剂对照的、3期临床试验，目的是评估阿凡波帕在慢性肝病合并血小板减少的患者中，手术前增加血小板计数的安全性和有效性。ADAPT-1和ADAPT-2研究分别招募了231和204名患者，根据血小板计数<40x10^9/ L或血小板计数介于40到50之间，分为1类和2类。1类患者随机接受阿凡波帕60mg qd或安慰剂治疗；2类患者随机接受阿凡波帕40mg qd或安慰剂。

ADPAT-1研究中，手术后7天内不需要输注血小板或进行出血抢救患者比例，干预组1类和2类患者分别为65.6%和88.1%；安慰剂组1类和2类患者分别为22.9%和38.2% （P均<0.0001）。在ADAPT-2研究中，干预组术后7天不需要输血或抢救的比例分别为68.6%和87.9%，而安慰剂组为34.9%和33.3%（P均< 0.001）。与安慰剂相比，阿凡波帕可显著增加血小板计数，并增加了在治疗当天达到目标血小板计数的患者比例。阿凡波帕组和安慰剂组的不良事件发生率和严重程度相似，并与慢性肝脏病人群中预期的一致。

结论：在2个3期随机试验中，慢性肝病合并血小板减少的患者中，术前给予阿凡波帕在减少血小板输注或出血风险方面优于安慰剂。

结肠息肉

结肠息肉是指高于周围结肠黏膜、凸向肠腔的隆起物。结肠息肉通常无症状、但可能发生溃疡和出血，直肠的息肉可导致里急后重，巨大息肉可导致肠梗阻。结肠息肉可能是肿瘤（如腺瘤），也可能不是（如炎性息肉），也可能难以界定（如无蒂锯齿病变）。

《系统回顾：无蒂锯齿状息肉的流行和临床特征》Gastroenterology，2020年7月(3)

研究的目的是评价无蒂锯齿状息肉的患病率和临床特征，研究系统地回顾了74个相关的结肠镜研究。

无蒂锯齿状息肉流行率因世界地区而异，亚洲2.6%、澳大利亚10.5%、美国和欧洲4.6%。无蒂锯齿状息肉占有恶性潜能息肉的9.4%。患病率随年龄的增加无统计学意义，性别差异也无统计学意义。与腺瘤相比，无蒂锯齿状息肉通常表现为单发的、直径≥10mm、近段病变。无发育异常的无蒂锯齿状息肉的平均检出年龄为60.8岁，低级别发育异常的为65.6岁，高级别发育异常为70.2岁。

结论：在系统回顾中，我们发现无蒂的锯齿状息肉与腺瘤相比相对少见。需要对诊断标准、检测变异和长期风险进行更多的研究。

《回顾性队列研究：有锯齿状息肉病史的个体患结直肠癌的风险增加》Gastroenterology，2020年8月 (4)

锯齿状息肉被认为有20%-30%的风险进展为结直肠癌，但是锯齿状息肉切除后的长期风险了解甚少。研究对北加州、2006年至2016年接受结肠镜检查的患者进行了回顾性队列研究。

该研究包括233,393人，其中445人发生结直肠癌。无息肉、近端小锯齿状息肉、近端大锯齿状息肉和远端锯齿状息肉的累计结直肠癌发生率，在10年内，分别为4.7‰、14.8‰ 、30.2‰和5.9‰。在锯齿状息肉患者中，结直肠癌风险在手术3年或更长时间以后才逐渐增加，其中近端小锯齿状息肉的结直肠癌风险升高2.6倍，近端大锯齿状息肉的结直肠癌风险升高8倍。如果同时伴有腺瘤，则结直肠癌风险显著增加，近端锯齿状息肉伴腺瘤的癌症风险增加4倍，远端锯齿状息肉伴腺瘤的癌症风险增加2.4倍。

结论：近端锯齿状息肉，尤其是大锯齿状息肉的患者中，在结肠镜检查3年或更长时间后发生结直肠癌的风险增加。建议锯齿状息肉患者进行结肠镜检查随访。

结肠息肉的内镜治疗

炎性息肉没有症状通常不需要处理；但是无蒂锯齿状病变是一组异质性很大的息肉，恶变潜能不一，病理组织学表现差异很大，处理原则不同；腺瘤应予以完整切除。直肠镜检查后，应根据息肉的组织学特征、数量、体积进行结直肠癌风险度评估，指导术后随访。

《系统回顾和荟萃分析：1- 20mm结肠息肉的不完全切除率》Gastroenterology，2020年9月 (5)

结直肠息肉不完全切除可能导致结直肠癌漏诊，这篇系统回顾和荟萃分析的目的是确定结肠息肉的不完全切除率及其相关因素。

定量分析中，纳入6148个病例报告和32个临床研究，共9282个病例信息。使用圈套器切除1-20mm息肉的不完全切除率为13.8%；1-10mm息肉的圈套器摘除的不完全切除率为15.9%；10-20mm息肉的圈套器摘除的不完全切除率为20.8%。其中，对于1-10mm的息肉，热圈套器和冷圈套器的不完全切除率分别为14.2%和17.3%，没有统计学差异。对于1-5mm的息肉，用镊子取出和用圈套器的不完全切除率分别为9.9%和4.4%，有统计学差异。

结论：1-20mm的结肠息肉经常不能被完全切除，≥10mm的息肉的不完全切除的风险增加。对于1-10mm的息肉来说，热圈套器和冷圈套器没有区别；但是1-5mm息肉切除术应使用圈套器。

《荟萃分析：结直肠内镜切除后预防性使用止血夹可防止近端大息肉出血》Gastroenterology，2020年7月 (6)

息肉切除术后，预防性使用止血夹的获益尚不清楚。根据息肉的大小和位置，研究人员对随机研究进行了一项荟萃分析，共分析了9个试验的数据，包括71897个结直肠病变（22.5%直径≥20mm，49.2%近端病变）。

使用止血夹和不使用止血夹相比，并没有显著降低息肉切除术后出血的总体风险（2.2% vs 3.3%，P=0.072）；当息肉≥20mm时，使用止血夹的出血风险显著降低（4.3% vs 7.6%，P=0.02）；当息肉为近端病变时，使用止血夹的出血风险也显著降低（3.0% vs 6.2%，P<0.001)。在调整了息肉大小和位置后，预防性止血夹使用减少近端、大息肉切除后的出血风险，但与近端、小息肉出血风险无关。

结论：荟萃分析中发现常规预防性使用止血夹，并不能降低息肉切除术后出血的总体风险。然而，在切除>20mm的、近端病灶后，止血夹似乎可以减少出血。

《单盲随机对照研究：混合（黄色）电流和凝血（蓝色）电流对息肉切除术后不良事件、完全切除或息肉复发的影响》Gastroenterology，2020年7月 (7)

对于息肉切除应采用何种类型的电流，目前仍存在争议。一些内窥镜医生喜欢使用混合（黄色）电流，而另一些人更喜欢凝血（蓝色）电流。这项单盲、随机试验，招募了928例、接受内镜>20mm无蒂息肉切除手术的患者。在这个2×2的设计中，患者先随机接受或不接受止血夹，然后随机使用混合电流或凝血电流。

混合电流组中，发生严重不良事件的比例为7.2%，而凝血电流组为7.9%，事件的发生类型无显著差异。息肉完全切除的比例两组分别为96%和95%。随访结肠镜检查发现，两组复发息肉的比例均为17%，无显著差异。、混合电流组中，17%患者术中出血需要立即干预，而凝血电流组为11%（P = 0.006）。

结论：这项比较两种常用电刀切除大的、结肠息肉的随机试验中，研究没有发现不良事件、完全切除率或息肉复发的差异。因此，可以根据内窥镜医生的专业知识和偏好来选择电切设置。

《回顾队列研究：腺瘤切除后长期结直肠癌发病率及监测对发病率的影响》Gut，2020年9月 (8)

腺瘤切除术后结肠镜检查旨在预防结直肠癌，指南定义了低风险、中风险和高风险群体，并推荐了不同的策略，但支持该指南的证据有限。这项回顾性研究旨在评价各个危险分级患者的结直肠患病率，研究纳入了从2000年到2010年间，英国17家医院进行结肠镜检查并切除腺瘤的33 011名患者，随访至2016年，其中50%为低风险患者、9%为高风险患者。

平均随访时间为9.3年，在低风险、中风险和高风险人群中，结直肠癌发病率分别为140/10万人年、221/10万人年和366/10万人年。单次随访的结直肠癌发病率比不随访的患者低40%-50%（低危组降低44%、中危组降低41%、高危组降低51%）。即使不对低危和中危患者进行随访，他们的结直肠癌发病率和普通人群没有统计学差异；但高危患者的结直肠癌发病风险比普通人群显著升高达1.91倍。

结论：腺瘤切除术后随访可降低结直肠癌风险。然而，即使不进行随访，一些低风险和中风险患者的结直肠癌的风险也并不高于一般人群。这些患者可以通过筛查而不是随访来管理。

遗传性癌症易感综合征

有5-10%的结直肠癌归因于遗传性癌症易感综合征，如果患者早年发生息肉或癌症、或者癌前病变的数量、组织学不寻常，应考虑遗传因素。常见的遗传性易感综合征包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征）等。

《CAPP2研究20年随访：使用阿司匹林预防Lynch综合征患者发生结直肠癌》Lancet，2020年6月 (9)

Lynch综合征与结直肠癌、子宫内膜癌的风险增加有关。在CAPP2双盲随机研究中，招募了平均年龄45岁的、861名Lynch综合征，被随机分配阿司匹林600mg qd或安慰剂组，并进行了10年随访，英格兰、芬兰和威尔士参与者进行了长达20年的随访。

阿司匹林组结直肠癌发病率9%，安慰剂组结直肠癌发病率13%，阿司匹林降低结直肠癌的发病风险比为0·65，有统计学意义。其中，36名接受阿司匹林治疗的患者和36名接受安慰剂治疗的患者报告了非结直肠癌。阿司匹林组的总体癌症患病风险降低，但没有达到统计学意义（p = 0·018)。在干预阶段，阿司匹林组和安慰剂组的不良事件相似，依从性没有显著差异。

结论；结果支持使用阿司匹林预防Lynch综合征的结直肠癌。

《随机对照研究：萘普生化学预防促进Lynch综合征结肠黏膜的免疫激活的Ib研究》Gut，2020年7月(10)

这个Ib期、安慰剂对照、随机临床试验，纳入80名Lynch综合征患者，使用两种剂量水平的萘普生（440和220毫克）每天服用6个月。

干预组安全性、耐受性很好，患者结肠直肠粘膜前列腺素E2水平显著降低。萘普生可以激活多种常驻免疫细胞，而不增加淋巴样细胞，并改变肠隐窝的表达模式，促进上皮细胞分化和干细胞调节。在小鼠Lynch综合征模型中，萘普生也证明了强大的化学防御活性。

结论：萘普生是一种很有前途的免疫拦截策略的药物，我们已经发现了萘普生诱导的基因表达谱作为药物活性的预测生物标志物的潜力。

《随机对照研究：依氟鸟氨酸联合舒林酸预防家族性腺瘤性息肉病的进展》New England Journal of Medicine，2020年9月 (11)

依氟鸟氨酸（eflornithine）是一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，用于治疗锥虫病、也能用于脱毛，舒林酸（sulindac）是一种非甾体类抗炎药。研究的目的是两个药物联合抑制家族性腺瘤性息肉病进展的有效性和安全性。共有171名患者接受了随机分组，随机分配至依氟鸟氨酸组、舒林酸组、或联合用药组，持续48个月。

三组中，出现疾病进展的比例分别为38%、40%和32%，联合用药组并不显著优于单药治疗组。根据风险度分层，分为高危（需尽早行结肠切除术）、中危（十二指肠息肉）和低危（直肠或回肠袋息肉）。高危患者中，疾病进展的比例分别为17%、46%和42%，无统计学意义；中危患者中，疾病进展比例为36%、18%和42%，无统计学意义；低危患者疾病进展比例为36%、41%和39%，无统计学意义。治疗组的不良反应和严重不良反应事件相似。

结论：在这项涉及家族性腺瘤性息肉病患者的试验中，联合使用依氟鸟氨酸和舒林酸，在降低疾病进展率方面，并不优于单药治疗组。

将脾脏转化为类肝脏器官

《基础研究：在体内将脾脏转化为类肝脏器官》Science Advances，2020年6月 (12)

人体器官再生仍然是一个尚未解决的医学挑战。合适的移植很少，而工程组织离临床应用还有很长的路要走。在这项研究中，来自南京大学生命科学院的研究人员，成功地将一个现有的、功能上可有可无的器官转化为体内另一个功能上至关重要的器官。

具体来说，将肿瘤提取物注入小鼠脾脏，目的是将脾脏的组织结构重塑为免疫抑制的、且易于组织再生的微环境。然后植入了自体、异体或异种的，原代或永生化的肝细胞，这些细胞在被重塑的脾脏中存活并增殖，没有产生不良反应。值得注意的是，移植的肝细胞最终发挥了肝脏的功能，宿主小鼠90%肝切除后，仍表现出正常的肝脏功能。

结论：研究显示了它在克服组织再生的关键挑战方面的能力，包括移植不足、免疫排斥和血管化不良。这种技术可能已经准备好转化为新的疗法，以再生大型、复杂的人体组织/器官。

参考文献

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