FDA 批准促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂治疗子宫肌瘤导致的大量子宫出血

NEJM 比较子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的疗效

Cell 在孕妇中利用代谢动力学预测孕周和分娩时间

恶拉戈利（elagolix）

恶拉戈利（elagolix）是一种口服促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂，既往用于治疗子宫内膜异位症引起的盆腔疼痛。2020年5月，美国FDA批准恶拉戈利用于治疗绝经前期、子宫肌瘤导致的大量子宫出血。

《UF-1和UF-2研究：恶拉戈利治疗子宫肌瘤所致月经过多的治疗方案》New England Journal of Medicine，2020年1月 (1)

研究旨在比较恶拉戈利300mg bid（单药治疗或联合雌激素-孕激素反加疗法）对子宫肌瘤的疗效。在两项相同的试验（UF-1和UF-2）中，月经过多（月经失血量＞80 mL）且经超声诊断为子宫肌瘤的总共790名女性（平均年龄42岁）被随机分组，分别接受6个月的恶拉戈利联合反加疗法、恶拉戈利单药治疗或安慰剂治疗。研究者通过收集生理用品的方式量化月经失血量。

两项研究6个月后，84%和77%的单药治疗、68.5%和76.5%的恶拉戈利联合反加疗法和9%的安慰剂组达到主要终点（月经量<80ml或减少>50%）。主要不良反应是潮热和子宫出血，恶拉戈利联合反加治疗组的发生率显著高于安慰剂组。反加治疗法减轻了恶拉戈利的低雌激素效应，腰椎骨密度减少0.76%，低于恶拉戈利单药治疗组2.95%。

结论：恶拉戈利单药治疗或联合雌-孕激素反加疗法均有效减轻子宫肌瘤相关的月经过多。恶拉戈利单药治疗与骨密度显著降低相关，反加治疗可以减少这种副作用。

子宫肌瘤

子宫肌瘤，是女性最常见的盆腔肿瘤，是起源于子宫平滑肌细胞和成纤维细胞的单克隆非癌性肿瘤。主要发生在育龄期妇女，可表现为异常子宫出血、盆腔疼痛/压迫感、生殖功能障碍（不孕或产科并发症）。大多数的子宫肌瘤会在生产后或绝经后自行萎缩；如果子宫肌瘤引起严重症状，则需治疗。对没有生育要求的患者，可行宫腔镜下切除粘膜下肌瘤；雌-孕激素避孕药；释放孕激素的宫内节育器；氨甲环酸；促性腺激素释放激素（GnRH）的激动剂和拮抗剂等。对于有生育要求的患者，药物大多会妨碍受孕，因此治疗首选微创手术切除。

《行子宫动脉栓塞术与子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的比较》New England Journal of Medicine，2020年7月 (2)

对于希望保留子宫、且药物治疗无效的女性，子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术是可选治疗方案。这项多中心、随机、开放标签试验，旨在评估症状性子宫肌瘤患者中使用子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞术的疗效的比较。子宫肌瘤切除术的可选术式包括开腹、腹腔镜或宫腔镜手术。研究共招募了254名女性随机分组：子宫肌瘤切除术组和子宫动脉栓塞术。

随访2年时，两组的生活质量评分分别为84.6分和80.0分（P=0.01）。在所有初次手术中，子宫肌瘤切除术组29%的女性和子宫动脉栓塞术组24%的女性发生了围手术期和术后并发症。

结论：在有症状的子宫肌瘤患者中，接受子宫肌瘤切除术的女性在2年时的子宫肌瘤相关生活质量优于接受子宫动脉栓塞术的女性。

《随机双盲对照试验：术前氨甲环酸减少子宫肌瘤切除术失血》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年9月(3)

氨甲环酸是一种合成赖氨酸衍生物，具有抗纤溶活性，用于其他外科学科，以减少手术期间的失血。本研究旨在探讨早期静脉注射氨甲环酸对子宫肌瘤切除术妇女围手术期出血和输血需求的影响。这项双盲、随机、安慰剂对照试验中，纳入有大出血风险的、症状性子宫肌瘤的女性共60人，随机分入干预组（手术前20分钟静脉注射氨甲环酸15 mg/kg）和安慰剂组（手术前静脉注射生理盐水）。这里有大出血风险定义为：（1）至少1个肌瘤≥10cm，（2）任何1个肌壁内或阔韧带肌瘤≥6cm，和/或（3）手术前影像学检查提示至少有5个肌瘤。患者中53%接受腹腔镜子宫肌瘤切除术，40%接受机器人子宫肌瘤切除术，7%接受采用剖腹手术。

氨甲环酸组和安慰剂组中，中位估计失血量分别为200ml和240ml（P=0.88）；中位手术时间没有差异（165min 和 164min），围手术期血红蛋白改变也没有差异（1.00 和 1.1 g/dL）。氨甲环酸组的患者均不需要输血，但安慰剂组有4例需要输血。

结论：术前静脉给予氨甲环酸在腹腔镜或机器人肌瘤切除过程中，与减少出血量无关。

《术前肠道准备并不能减少子宫切除术后的感染》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年8月 (4)

关于妇科手术前肠道准备的文献很少，在子宫切除术前进行肠道准备主要是借鉴结直肠手术的经验。因此本研究的目的是比较子宫切除术前，与无肠道准备相比，单纯机械性肠准备、单纯口服抗生素或联合使用抗生素是否与手术部位感染或吻合口漏发生率降低有关。研究回顾性的分析了10余年间、共224,687例子宫切除术手术患者的数据。其中良性疾病186,148例、平均45岁，恶性肿瘤38,539例，平均54岁。其中包括腹腔镜/机器人手术、剖腹手术和经阴道手术等不同术式。术前准备包括肠道准备、口服抗生素、两者联合等不同策略。

研究人员发现，肠道准备并没有降低手术部位感染、吻合口漏或其他并发症的发病率。在恶性肿瘤、开腹子宫切除术中，肠道准备、口服抗生素或肠道准备联合抗生素等几种策略，与不进行抗生素预防治疗的患者相比，感染发病率没有差异。

结论：无论手术方式如何，肠道准备都不能预防手术部位感染或并发症，可以安全省略此步骤。

妊娠期高血压

妊娠>20周的女性新发高血压，但没有蛋白尿或新发靶器官功能障碍，则诊断为妊娠期高血压。根据2019年美国妇产科医师学会的建议，无论是否有其他表现，收缩压≥ 160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，应直接诊断为“重度子痫前期”，即以前所说的“重度妊娠高血压”。更名的原因是，即使没有蛋白尿，妊娠诱发的重度血压升高也可能导致严重的不良事件。若产后≥12周后，血压仍高于正常，诊断为慢性高血压。

妊娠期高血压最常用的降压药物包括：甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平。尚有争议的药物包括：噻嗪类利尿剂、肼屈嗪、可乐定、硝普钠。妊娠期应避免使用的药物包括：ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、盐皮质激素。

《综述：他汀类药物在预防子痫前期中的作用》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年8月 (5)

子痫前期的确切原因尚不清楚，但普遍认为与胎盘异常释放可溶性抗血管生成因子有关，加之氧化应激和炎症反应的增加，导致母体全身内皮功能障碍。他汀类药物已被证明可以纠正类似的病理生理过程。

普伐他汀，在各种临床前期和临床研究中显示，它可以逆转妊娠特异性的血管功能失衡，恢复内皮健康，防止氧化和炎症损伤。人类研究表明普伐他汀具有良好的安全性，而最近的证据不支持他汀类药物致畸的担忧。

结论：他汀类药物在子痫前期预防性的使用，仍需大型随机对照研究支持。

《荟萃分析：口服降压药对慢性高血压孕妇的疗效和安全性的比较》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年10月 (6)

此荟萃分析的目的是同时比较降压药对患有慢性高血压的孕妇的疗效和安全性。共纳入了22项研究，包括4464名女性。

随机对照试验的分析表明，没有任何药物会显著影响先兆子痫的发生率。与安慰剂相比，阿替洛尔与小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）的风险增加显著相关（风险比 26.00），而且被列为疗效最差的降压药。严重高血压的发生率在以下药物的干预下显著降低：硝苯地平风险比0.27，甲基多巴风险比0.31，吲哚洛尔风险比0.29，酮舍林风险比0.17。相比而言，严重高血压发生的概率最高的药物包括：速尿、氨氯地平和安慰剂。硝苯地平和甲基多巴能显著降低胎盘早剥率的风险（风险比 0.29和0.23）。各类降压药在剖宫产、围产期死亡、早产和分娩时胎龄方面无显著差异。

结论：阿替洛尔与小于胎龄儿的风险显著增加有关。当使用硝苯地平和甲基多巴时，严重高血压的发生率显著降低。尽管在降压药中先兆子痫的风险是相似的，但未来仍需大规模研究为妊娠期降压药的选择和目标血压提供指导。

《前瞻性观察队列研究：慢性高血压患者妊娠并发症与妊娠前母体心脏功能和结构有关》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年9月 (7)

约3%的妊娠合并为慢性高血压，这些产妇的分娩并发症发生率可高达25 - 28%。本研究的目的是通过超声心动图，评估妊娠前孕妇的心脏结构和功能，寻找其与分娩并发症以及妊娠前治疗的相关性。这项前瞻性观察队列研究，纳入192名长期接受降压治疗的孕妇，妊娠前改用甲基多巴，并随访至分娩。

在192例患者中，出现24例早期并发症（<34孕周），27例晚期并发症（≥34孕周）。在早期并发症组、晚期并发症组、无并发症组中，心肌向心性肥厚的发生率分别为50%、13.5%和11.1%（P < 0.05)，而心肌偏心性肥厚的发生率分别为12.5%、32%和1.4%（P < 0.05）。其中，评价心脏舒张功能的E/E’比值>7.65（敏感性59.6%，特异性68.6%）可作为妊娠并发症的预测因子；总血管阻力<1048（敏感性83.7%，特异性55.6%）可作为妊娠晚期并发症的预测因子；全血管阻力>1498（敏感性87.5%，特异性78.0%）可作为妊娠早期并发症的预测因子。单因素分析表明，以下参数可以预测妊娠并发症：左心室的形状改变（风险比5.94），舒张功能不全（风险比3.22），总血管阻力改变（风险比3.52），孕前降压药不包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（风险比2.73）。

结论：慢性高血压患者中，妊娠前存在心脏重构和功能障碍的患者，常出现妊娠早期和晚期并发症。妊娠前，使用CCB和/或ACEI、ARB可能对心脏状况和未来妊娠结局产生积极影响，并降低并发症的发生率。

《前瞻性队列研究：妊娠期急性高血压静脉拉贝他洛与口服硝苯地平对脑灌注压的影响》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年9月(8)

与正常孕妇相比，子痫前期孕妇脑灌注压升高，脑自我调节功能受损。经颅多普勒是一种无创技术用于估计脑灌注压。不同降压药对子痫前期脑灌注压的影响尚不清楚。这项前瞻性队列研究的目的是，比较拉贝他洛尔与硝苯地平在妊娠期、急性、重度高血压发作前后，脑灌注压的变化。研究纳入妊娠24-42周、重度高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg）的孕妇共16人。

静脉注射拉贝洛尔、或口服硝苯地平30分钟后，收缩压降幅分别为-9.8 mmHg和 -39 mmHg（P=0.003），平均动脉压降幅分别为-7.1 mmHg和-22.3 mmHg（P=0.02），脑灌注压下降分别为- 2.5 mmHg和- 27.7 mmHg（P=0.01）。舒张压降幅两组间没有统计学意义；经颅多普勒测定的大脑中动脉血流速度的差异也没有统计学意义（0.07 cm/s vs 0.16 cm/s，P = 0.64）。

结论：对于有先兆子痫的妇女，口服硝苯地平可显著降低脑灌注压，而拉贝洛尔则不会。这种下降似乎是由外周动脉血压的下降引起的，而不是由脑血流变化导致的。

绝经泌尿生殖道综合征治疗

正常女性的平均绝经年龄为51岁，雌激素水平较低可能诱发血管舒缩症状（潮热）、外阴阴道萎缩、阴道干涩、性交痛，即绝经泌尿生殖道综合征。由于卵巢内卵泡耗竭，卵巢雌二醇的生成和分泌下降，并且在绝经后完全停止，但仍会持续分泌睾酮，因此雌激素缺乏的长期影响包括骨质疏松、骨关节炎、心血管疾病、痴呆等。

绝经期激素治疗旨在缓解绝经症状。子宫完好者，给予雌-孕激素联合治疗，其中孕激素为了预防雌激素相关子宫内膜增生；子宫切除者，给予单纯雌激素治疗。激素治疗的禁忌症包括乳腺癌病史、冠心病、静脉血栓病史、脑卒中或TIA、活动性肝病、原因未明的阴道出血、子宫内膜癌高危因素。治疗期限，短期治疗为主，不超过5年，或不超过60岁；停药时建议逐渐减量至停药。

《荟萃分析：加巴喷丁和普瑞巴林对血管舒缩症状患者的疗效和安全性》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年8月 (9)

加巴喷丁和普瑞巴林都是抗癫痫药，临床上也用于治疗带状疱疹后神经痛；同时，这两种药也常作为非激素的、治疗血管舒缩症状的药物。来自华西医院的研究人员，对这两种药物的疗效和安全性进行了系统回顾和荟萃分析，分析共包括来自3519名参与者的、19个随机对照试验和2个随机交叉试验。

加巴喷丁可降低潮热的频率（4周后平均下降1.62；12周后平均下降2.77）；可降低综合评分（4周后平均下降0.47；12周后平均下降0.77）。绝经期和乳腺癌患者都从治疗中受益。加巴喷丁组出现头晕和嗜睡的风险高于对照组（风险比4.45）。加巴喷丁与雌激素相比，对潮热的治疗作用稍弱；但是，与抗抑郁药疗效相比类似。关于普瑞巴林的试验过于有限，无法得出结论。

结论：与对照组相比，加巴喷丁在缓解血管舒缩症状方面有良好的效果，但效果不如雌激素。普瑞巴林的治疗效果仍然缺乏证据。

《随机对照研究：以患者为中心的，对绝经后阴道症状的日常影响》American Journal of Obstetrics and Gynecology，2020年7月 (10)

绝经后外阴阴道症状评估不准，会限制治疗策略的制定；该研究的目的是以患者为中心的、客观调查绝经后外阴阴道症状对健康和功能的多个方面影响，以及阴道雌二醇和润肤霜治疗的疗效。绝经后妇女随机分配到阴道雌二醇给药治疗+安慰剂凝胶组；阴道保湿+安慰剂给药组或双安慰剂组。

12周后，所有参与者均报告阴道症状、功能和生活质量改善。阴道内雌二醇给药、或保湿、或安慰剂的疗效，没有统计学差异。

结论：通过低剂量阴道雌二醇、保湿剂或局部安慰剂等治疗，均可改善阴阴道症状，同时改善日常活动、性功能、情绪健康和身体形象。

《ELITE研究事后分析：行激素替代治疗的绝经妇女中，与血清雌二醇水平相关的因素》Obstetrics and Gynecology，2020年10月 (11)

这项事后分析的目的是寻找在激素替代治疗的绝经期妇女中，与血清雌二醇水平相关的因素。研究纳入了依从性良好的、275名绝经期女性和2160次访视的数据，平均4.8年。

血清雌二醇水平升高与BMI高、手术绝经、饮酒和使用降压药有关。血清雌二醇降低与吸烟和抗真菌药物的使用有关。在多变量模型中，较高的BMI和饮酒与较高的血清雌二醇水平相关，而吸烟与较低的血清雌二醇水平相关。这些因素在绝经早期和晚期的妇女中是相似的。

结论：在行激素替代治疗的绝经期妇女中，血清雌二醇水平相关的因素包括BMI、饮酒和吸烟。由于血清雌二醇水平与激素替代治疗的疗效相关，因此通过个性化干预可以最大限度地达到理想的雌二醇水平。

《在孕妇中利用代谢动力学预测孕周和分娩时间》Cell，2020年7月 (12)

妊娠期间的代谢是一个动态的、精准程序化的过程，来自斯坦福大学医学院的研究人员，通过对健康妊娠期的代谢产物研究，发现了这其中的代谢生物钟。

研究人员分析了30名孕妇、每周的784份血液样本中的、非靶向代谢物。其中4995个代谢特征，460种化合物和34个人类代谢途径在怀孕期间发生了显著的变化。利用线性模型，建立了五种代谢产物的代谢生物钟，并与超声检查的结果高度吻合（R = 0.92）。此外，还发现两到三种代谢物可以确定分娩何时发生（分娩时间在2周、4周和8周内，AUROC≥0.85)。

结论：对人类妊娠代谢组的表征的详细理解，具有潜在的临床应用价值。

参考文献

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