FDA 批准颈动脉窦压力反射刺激疗法治疗心衰

Lancet 血ACE2水平与心血管疾病及死亡的关系

Science子刊 一种具有几何适应性的人工心脏瓣膜

BAROSTIM NEO系统

BAROSTIM NEO系统包括一个植入式脉冲发生器（IPG）、一个颈动脉窦含铅套件和一个程序。医生将BAROSTIM NEO脉冲发生器植入晚期心力衰竭患者的左或右锁骨下方，并在患者的左或右颈动脉窦处放置颈动脉窦导线，然后将脉冲发生器连接到颈动脉窦导线上。医生根据病人的个人需求制定脉冲发生器程序，然后向颈动脉的压力感受器传递电脉冲。压力反射激活（BAT）疗法的目的是激活颈动脉壁的压力感受器，刺激自主神经系统的传入和传出神经，大脑接收到神经信号作出相应反应：松弛血管、降低心率、并通过改善肾功能来减少液体储留。2019年8月，FDA批准BAROSTIM NEO系统用于药物治疗无效的、不符合心脏再同步化治疗适应症的、难治性心力衰竭患者。

《BeAT-HF研究：这项研究证明了压力反射刺激疗法（BAT）对射血分数降低的心力衰竭患者的安全性和有效性》Journal of American College of Cardiology，2020年7月  (1)

BeAT-HF研究是一项多中心、前瞻性、随机对照研究，纳入408名射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，入组要求：纽约心功能分级II-III级、射血分数≤35%、药物治疗方案稳定≥4周、不符合心脏再同步化治疗的I类指征。这篇报告重点汇报了D队列中、NT-proBNP<1600pg/ml的、245名患者的结果，这些患者随机分为压力反射激活疗法组和对照组。

随访6个月，压力反射刺激疗法能显著改善生活质量评分达14.1分（P<0.001）、6分钟步行试验显著增加60m（P<0.001）、NT-proBNP降低25%（P<0.001）。未发生主要不良神经或心血管系统或手术相关事件的、生存率为97%（P<0.001)。

结论：BAT安全且能显著改善生活质量、运动能力和NT-proBNP。 

冠心病的生物学标志物

冠心病的许多危险因素可以通过预防纠正，其中9个最重要的因素包括：吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、腹形肥胖、心理社会因素、水果蔬菜日常摄入、饮酒和锻炼。除此之外，许多炎症标志物与冠心病风险增加相关：C反应蛋白、IL-6、髓过氧化物酶、血沉、IL-18、肿瘤坏死因子α、转化生长因子β、可溶性胞间粘附分子-1、P-选择素、组织蛋白酶S和磷脂酶A2等。

《内皮素-1基因失调与冠状动脉微血管功能障碍有关》European Heart Journal，2020年7月 (2)

内皮素-1（ET-1）是一种强效的血管收缩因子，通过一种常见的内含子基因增强子与血管疾病相关（rs9349379-G等位基因、6号染色体PHACTR1/EDN1）。研究人员对有缺血症状和/或缺血体征的、但无阻塞性冠状动脉疾病、存在冠脉微血管功能障碍（CMD）的发病机制进行了研究，特别是内皮素-1和该基因变异的作用进行了多模式研究。共纳入185例符合要求的参与者，其中151名接受有创性检查，72%有微血管功能障碍。

rs9349379-G等位基因频率比对照组高（等位基因频率46% vs 39%，P = 0.013）。G等位基因与较高的血内皮素-1相关（P = 0.005），而且这类患者发生CMD的几率高2倍以上（优势比 2.33，P = 0.027）。多模态无创检测证实，G等位基因与压力负荷、运动负荷心脏MRI心肌灌注不足相关。体外研究发现，具有rs9349379-G等位基因的受试者，外周小血管对内皮素-1敏感；内皮素A受体拮抗剂，比如在研的新药齐泊腾坦（zibotentan）可以逆转内皮素-1诱导的血管收缩。

结论：这个新的冠脉微血管功能障碍的遗传风险位点，通过内皮素-1，可以考虑利用遗传学对微血管功能障碍的心绞痛患者口服内皮素A受体拮抗剂进行精准治疗。

《PURE研究亚组分析：血ACE2水平与心血管疾病及死亡的关系》Lancet，2020年10月 (3)

血管紧张素转换酶2（ACE2）是肾素-血管紧张素系统的内源性反馈调节因子。研究使用PURE研究的数据，目的是评估了血浆ACE2浓度是否与死亡或心血管疾病事件的高风险相关，共纳入了10 753名参与者。

血浆中ACE2浓度的增加与总死亡风险的增加显著相关（每增加一个标准差，风险升高35%），心血管死亡和非心血管死亡的增加也类似。血浆中ACE2浓度也与发生心力衰竭风险升高相关（每升高一个标准差，风险升高27%），与心肌梗死风险升高相关（每升高一个标准差，风险升高23%），与卒中风险升高相关（每升高一个标准差，风险升高21%）与糖尿病风险升高相关（每升高一个标准差，风险升高44%）。这些发现与年龄、性别、遗传因素和传统的心脏病危险因素无关。与临床危险因素（吸烟、糖尿病、血压、血脂和BMI）相比，ACE2是排名最高的死亡预测因素。

结论：血ACE2水平与心血管事件的增加显著相关。

《前瞻性对照研究：循环ω-3脂肪酸与急性心肌梗死患者不良事件的关系》Journal of American College of Cardiology，2020年11月 (4)

膳食中的ω-3二十碳五烯酸（EPA）具有多种心脏保护的作用，血清磷脂酰胆碱可以反映了前几周膳食中EPA的摄入量。该研究的目的是评价循环EPA水平是否与ST段抬高型心肌梗死面积较小、心室功能更好有关。这项前瞻性队列研究，纳入了944例ST段抬高型心肌梗死患者，平均年龄61岁，约20%为女性。

随访3年，心梗时血清磷脂酰胆碱与主要不良心血管事件以及心血管原因再入院呈负相关（风险比 0.76 和 0.74）。心梗时血清磷脂酰胆碱与全因死亡率呈负相关（风险比 0.65）。

结论：心肌梗死期间测定的血清磷脂酰胆碱和EPA水平升高与临床不良事件风险降低相关。食用富含ω-3脂肪酸的食物可以改善心肌梗死的预后。

《CHOPIN研究：新的生物标志物用于2型心肌梗死的鉴别和预后》Circulation，2020年10月 (5)

实践中，2型心肌梗死的发生率随着越来越敏感的肌钙蛋白测定方法而增加。然而，如何诊断、进行风险分层和治疗2型心梗患者尚不确定。研究的目的是利用生物标记对2型心梗进行鉴别和风险分层。CHOPIN研究纳入急诊科胸痛患者共2071人，共诊断了94例1型心梗和176例2型心梗，并分析了以下的生物标志物：cTnI、copeptin（和肽素）、MR-proANP（中区前心房利钠肽）、CT-proET1（C-末端内皮素-1前体)、MR-proADM（中区肾上腺髓质素前体）和降钙素原。

1型心梗患者的cTnI基线水平较高，而2型心梗患者的MR-proANP、CT-proET1、MR-proADM和降钙素原基线水平较高。CT-proET1、MR-proADM和MR-proANP诊断2型心梗的曲线下面积分别为0.765、0.750和0.733，高于cTnI（0.631）。将所有的生物标记物结合起来，与使用临床变量和cTnI的模型得到了相似的准确性（0.854 vs 0.884，P=0.294）。在临床模型中加入生物标志物后，曲线下面积可达0.917。在所有患者中，除了cTnI以外，其他生物标志物均与180天的死亡率和主要不良心血管事件相关，与心肌梗死类型无关。

结论：研究反映2型心肌梗死发生的病理生理过程的生物标志物可能有助于区别1型心肌梗死和2型心肌梗死。所有测量到的生物标志物，除了cTnI，都是预后的重要预测因子，而与心肌梗死的类型无关。

冠心病抗血小板治疗

 - 替格瑞洛vs氯吡格雷

氯吡格雷和替格瑞洛均为P2Y12抑制剂，抑制ADP诱导的血小板聚集。氯吡格雷是一种前体药物，口服后约85%经羧酸酯酶1水解形成无活性的羧酸代谢产物，约15%经肝细胞色素P450代谢为活性产物。肝脏生物转化设计2步氧化过程：第一步，氯吡格雷的噻吩环被CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6氧化成2-氧基-氯吡格雷；第二步，CYP3A4、CYP2B6、CYP2C19和CYP2C9催化形成活性代谢产物R-130964。目前认为CYP2C19是代谢过程中关键的酶，最常见的2种功能丧失性突变（loss-of-function，LoF）是CYP2C19*2和CYP2C19*3，LoF在东亚人中发生率可达65%，白种人中30%。最常见的功能增强基因突变是CYP2C19*17。质子泵抑制剂、钙通道阻滞剂、华法林可能在CYP450酶介导的代谢中影响氯吡格雷的代谢。替格瑞洛是具有口服活性的P2Y12受体阻滞剂，起效更快。

《ALPHEUS研究：替格瑞洛与氯吡格雷治疗择期PCI患者的3b期临床研究》LANCET，2020年11月 (6)

ALPHEUS研究的目的是比较替格瑞洛在减少高危的、择期PCI的、稳定冠心病患者的、围手术期心肌梗死方面，是否优于氯吡格雷。这项3b期的随机、开放标签试验，纳入具有≥1项高危因素的、稳定型冠心病患者1910人，随机分配至替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg bid维持30天），或氯吡格雷（300-600mg负荷剂量，75mg qd维持30天）。

术后48小时，观察到PCI相关心肌梗死在两组中发生率分别为35%和36%（p = 0·75）。两组之间的主要安全性结果没有差异，但在30天内，替格瑞洛组比氯吡格雷组发生轻微出血事件更多（11% vs 8%，P=0·0070）。

结论：替格瑞洛在减少择期PCI术相关心肌梗死方面并不优于氯吡格雷，并且不会导致大出血的增加，但会增加30天的小出血率。这些结果支持使用氯吡格雷作为择期PCI的标准护理。

《回顾性队列分析：ACS患者PCI术后使用替格瑞洛和氯吡格雷与净不良临床事件的相关性》JAMA，2020年10月 (7)

目的探讨临床应用中替格瑞洛与氯吡格雷与ACS患者PCI术后缺血性和出血性事件的关系。研究采用2个基于美国电子健康记录的数据库和1个韩国全国性数据库，对PCI术后接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗的ACS患者进行回顾性队列研究。纳入平均年龄60-64岁、ACS患者31290例。

两组患者12个月时净不良临床事件，包括缺血性事件（复发心肌梗死、血运重建或缺血性卒中）和出血性事件（出血性卒中或胃肠出血），发生率分别为15.1%和14.6%（P = 0.06）。全因死亡风险没有显著差异（2.0% vs 2.1%），缺血性事件没有显著差异（13.5% vs 13.4%）。出血性事件的风险替格瑞洛更高（2.1% vs 1.6%，风险比 1.35），呼吸困难发生率替格瑞洛更高（27.3% vs 22.6%，风险比 1.21）。

结论：ACS患者PCI术12个月，替格瑞洛和氯吡格雷相比，不增加净不良临床事件的风险。由于一些无法测量的混杂因素，仍需进一步研究来确定在这种情况下替格瑞洛是否比氯吡格雷更有效。

《SWEDEHEART瑞典全国性注册研究：替格瑞洛和氯吡格雷在老年心肌梗死患者中的比较》Circulation，2020年11月 (8)

这项瑞典全国性注册研究的目的是比较替格瑞洛与氯吡格雷在老年心肌梗死患者中的疗效和安全性，纳入≥80岁、老年心肌梗死患者共14005人，其中出院时阿司匹林+氯吡格雷占60.2%，阿司匹林+替格瑞洛占39.8%。

80岁以上的老年人中，术后12个月，接受替格瑞洛和氯吡格雷治疗的原发性缺血性结局（死亡、心肌梗死或卒中）发生率没有统计学差异。相比氯吡格雷，替格瑞洛的死亡风险升高17%（风险比 1.17），出血风险升高48%（风险比 1.48）；但心肌梗死风险降低 20%（风险比 0.8），卒中风险降低28%（风险比 0.72）。在80岁以下的患者中，替格瑞洛的原发性缺血性结果（死亡、心肌梗死或卒中）的发生率降低了17% （风险比 0.83），死亡风险降低15%（风险比 0.85），心肌梗死风险降低了18%（风险比 0.82），降低了卒中风险18%（风险比 0.82）；但是增加了出血风险32%（风险比 1.32）。

结论：老年心肌梗死患者使用替格瑞洛与氯吡格雷相比，出血和死亡风险更高。有必要开展老年人中替格瑞洛和氯吡格雷的随机对照研究。

《POPular-AGE研究：≥70岁非ST段抬高ACS患者氯吡格雷与替格瑞洛、普拉格雷比较》Lancet，2020年4月(9)

研究的目的是比较氯吡格雷与替格瑞洛或普拉格雷在老年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中的安全性和有效性。这个开放标签的、随机对照研究中，招募了≥70岁的、NSTE-ACS的患者共1002人，分别给予氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷负荷剂量后维持12个月治疗，随访12个月。因为在替格瑞洛或普拉格雷组中有95%的患者接受了替格瑞洛治疗，所以我们将这个组称为替格瑞洛组。

替格瑞洛组和氯吡格雷组中，分别有47%和22%的患者提前停药，停药的最主要原因是出血(38例)、呼吸困难(40例)和需要口服抗凝治疗(35例)。替格瑞洛组和氯吡格雷组中，分别有24%和18%的患者出现出血事件（p = 0·02），分别有32%和28%的患者出现复合终点事件（全因死亡、心肌梗死、卒中和出血）（非劣效性 p=0.03)。

结论：≥70岁的NSTE-ACS的患者，氯吡格雷减少出血事件，但不增加全因死亡、心肌梗死、卒中和出血的复合终点。

《荟萃分析：P2Y12抑制剂治疗ACS的疗效和安全性研究》Circulaiton，2020年7月 (10)

荟萃分析旨在评价P2Y12抑制剂治疗急性冠脉综合征的疗效和安全性，共纳入12个随机试验，52 816名患者。

与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡率，普拉格雷可以显著减少了心肌梗死发生率，两种药物替格瑞洛和普拉格雷均可显著降低支架内血栓形成，但是均能显著增加大出血风险。在所有研究结果中普拉格雷和替格瑞洛没有显著差异。

结论：从减少缺血事件的角度看，普拉格雷和替格瑞洛优于氯吡格雷，其中替格瑞洛可显著降低死亡率。但从增加大出血的角度看，氯吡格雷更安全。

《随机对照研究：基因型指导下口服P2Y12抑制剂与常规氯吡格雷治疗对PCI术后缺血性结局的影响》JAMA，2020年8月 (11)

CYP2C19*2或*3功能缺失（LOF）等位基因携带者患者中，若在PCI术后使用氯吡格雷治疗则缺血性事件的风险增加。研究的目的探讨在基因型指导下，P2Y12抑制剂对CYP2C19 LOF携带者PCI术后缺血结果的影响。研究纳入5302名因急性冠状动脉综合征或稳定性冠心病接受PCI术的患者，其中基因型指导组中CYP2C19 LOF携带者给予替格瑞洛、非携带者给予氯吡格雷；常规组患者服用氯吡格雷，12个月后进行基因分型。

12个月时，CYP2C19 LOF携带者，分在基因型指导组中使用替格瑞洛治疗的4.0%的患者和常规治疗组中使用氯吡格雷治疗的5.9%的患者，发生了复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓和严重缺血）（风险比 0.66，p=0.06）。预先设定的11个次要终点均无显著差异，包括12个月时出血风险（P = 0.58)。

结论：CYP2C19 LOF携带者，基因指导下使用P2Y12抑制剂没有显著减少复合终点事件。

具有几何适应性的人工心脏瓣膜

《基础研究：一种具有几何适应性的人工心脏瓣膜》Science Translational Medicine，2020年2月 (12)

许多儿童患有先天性心脏瓣膜病，需要尽早进行瓣膜置换术，但是，适应儿童生长的人工瓣膜的研制仍然是一个难题。研究人员受到静脉瓣的启发，设计了一种仿生人工瓣膜，可适应身体生长发育和心腔内不对称的结构。这种瓣膜是由附着于支架上的两个人共合成的瓣叶组成，通过球囊扩张的方法，瓣膜的维度和形态均能适应剧烈的血流量变化。在羊羔体内进行的试验中，该瓣膜能够适应羊羔的生长发育。

这种能够动态适应生长变化的、并且能够保持血液单向流动的人工瓣膜，为治疗儿童心脏瓣膜病提供了一个新的思路。

参考文献

1.Zile MR, Lindenfeld J, Weaver FA, Zannad F, Galle E, Rogers T, et al. Baroreflex Activation Therapy in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020;76(1):1-13.

2.Ford TJ, Corcoran D, Padmanabhan S, Aman A, Rocchiccioli P, Good R, et al. Genetic dysregulation of endothelin-1 is implicated in coronary microvascular dysfunction. Eur Heart J. 2020;41(34):3239-52.

3.Narula S, Yusuf S, Chong M, Ramasundarahettige C, Rangarajan S, Bangdiwala SI, et al. Plasma ACE2 and risk of death or cardiometabolic diseases: a case-cohort analysis. Lancet. 2020;396(10256):968-76.

4.Lazaro I, Rueda F, Cediel G, Ortega E, Garcia-Garcia C, Sala-Vila A, et al. Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2089-97.

5.Horiuchi Y, Wettersten N, Patel MP, Mueller C, Neath SX, Christenson RH, et al. Biomarkers Enhance Discrimination and Prognosis of Type 2 Myocardial Infarction. Circulation. 2020;142(16):1532-44.

6.Silvain J, Lattuca B, Beygui F, Range G, Motovska Z, Dillinger JG, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet. 2020;396(10264):1737-44.

7.You SC, Rho Y, Bikdeli B, Kim J, Siapos A, Weaver J, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2020;324(16):1640-50.

8.Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, Erlinge D, Lindahl B, Hofmann R, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. 2020;142(18):1700-8.

9.Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L, Hermanides R, Bergmeijer T, de Vrey E, et al. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2020;395(10233):1374-81.

10.Navarese EP, Khan SU, Kolodziejczak M, Kubica J, Buccheri S, Cannon CP, et al. Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-Analysis of 52 816 Patients From 12 Randomized Trials. Circulation. 2020;142(2):150-60.

11.Pereira NL, Farkouh ME, So D, Lennon R, Geller N, Mathew V, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(8):761-71.

12.Hofferberth SC, Saeed MY, Tomholt L, Fernandes MC, Payne CJ, Price K, et al. A geometrically adaptable heart valve replacement. Sci Transl Med. 2020;12(531).