April 16, 2019

Podcast April 2019

3 hours 12 minutes

Unsere neue Folge aus dem Monat April. Freut euch auf einen umfangreichen Journalclub, eine Übersicht zu akzidenteller Hypothermie, was ist eigentlich Delir, Patient-Blood-Management mit maschineller Autotransfusion, Antiinfektive Therapie der Pneumonie (Teil 1), Alpha-2 Agonisten und natürlich dem Kochrezept des Monats. Hört rein!

Journal Club

Landoni, Giovanni, et al. „Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery.“ New England Journal of Medicine (2019).

Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493–503. doi:10.1001/jama.2018.21413

Izawa, Junichi, et al. „Pre-hospital advanced airway management for adults with out-of-hospital cardiac arrest: nationwide cohort study.“ bmj 364 (2019): l430.

Holmberg, Mathias J., et al. „Guideline removal of atropine and survival after adult in-hospital cardiac arrest with a non-shockable rhythm.“ Resuscitation 137 (2019): 69-77.

Shih, Hong-Mo, et al. „Derivation and Validation of the SWAP Score for Very Early Prediction of Neurologic Outcome in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest.“ Annals of emergency medicine (2019)

Khan, Abid D., et al. „Clearing the cervical spine in patients with distracting injuries: An AAST multi-institutional trial.“ Journal of Trauma and Acute Care Surgery 86.1 (2019): 28-35.

Connolly, Stuart J., et al. „Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors.“ New England Journal of Medicine (2019).

Andexanet Alfa: More garbage science in the New England Journal of Medicine

SGEM#251: Nothing Compares to You…Because there was No Comparison Group

„Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation“ Permpikul et al, American Journal Respiratory Grit Care Med 2019, online first (https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201806-1034OC)

akzidentelle Hypothermie

Rauch, Simon, Hermann Brugger, and Peter Paal. „Akzidentelle Hypothermie: ein Update.“ Notfallmedizin up2date 13.04 (2018): 431-444.

https://news-papers.eu/category/hypothermie

Zusammenfassung Hypothermie von Young Emergencie Medicine Austria

Antiinfektive Therapie des Monats

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.html

Kochrezept des Monats

Adrenalin-Perfusor Startgeschwindigkeit ausrechnen:

1 mg Adrenalin auf 500 ml VEL = 2mcg/ml

20 Tropfen = 1 ml

Tropfenzählen für 15 sec (x 4 für eine Minute)

Perfusor 1 mg auf 50 ml = 20mcg/ml

((((Tropfen x 4)/20pro ml)x2mcg/ml)x60min)/20mcg/ml=Tropfen x 1,2 = Laufrate in ml/h

Oder vereinfacht: Tropfen in 15sec = Laufrate in ml/h (wissend das es zu wenig ist)

Alpha-2 Agonisten

PulmCrit- Alpha-2 agonists: clonidine, guanfacine, lofexidine, and KetaDex

Heck, Michael, and Michael Fresenius. Repetitorium Anästhesiologie: Für die Facharztprüfung und das Europäische Diplom. Springer-Verlag, 2007.

Gerresheim, G., and U. Schwemmer. „Dexmedetomidin.“ Der Anaesthesist 62.8 (2013): 661-674.

Delir beim Intensivpatienten

Inzidenz: 60-80 % beim beatmeten und 20-50 % beim nicht beatmeten Patienten

Leitsymptome:

Bewusstseins- , Aufmerksamkeits- und/oder Denkstörung

fluktuierender Verlauf

nicht erklärbar durch andere neurokognitive Erkrankungen (z.B. Demenz)

Kernbereiche:

kognitives Defizit (Wahrnehmungs-, Gedächtnisstörung, gestörte Auffassungsgabe, Desorientierung)

Aufmerksamkeitsstörung (Verlust der Fähigkeit zur Fokussierung, Aufmerksamkeit kann nicht aufrecht erhalten werden)

Dysregulation der cirkadianen Rhythmik (Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus, Störung im Tag-Nacht-Rhythmus, viele Schlafunterbrechungen)

emotionale Dysregulation (Verwirrtheit, Angststörung, Stimmungsschwankungen, gesteigerte Reizbarkeit)

Veränderung der Psychomotorik (Agitation & Unruhe, Verhaltensauffälligkeiten, Kontrollverlust, Halluzinationen, Antriebsarmut, Apathie)

Erscheinungsbild: 30 % Hypoaktiv, 5 % hyperaktiv und 65 % Mischtyp

2 weitere Extremformen -> katatone und exzitatorische Variante

Häufig Prodromalphase mit Unruhe, Angst, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit über Stunden bis Tage

Medizinischer Notfall, der zeitnah diagnostiziert und behandelt werden sollte!

signifikant erhöhte Mortalität (Einjahres-Mortalität 20% höher verglichen zu Patienten zu ohne Delir)

längerer Krankenhausaufenthalt und damit auch erhöhte Behandlungskosten

Delirdauer zusätzlich relevant (Zunahme der Sterblichkeit pro Delirtag)

Die poststationäre Pflegebedürftigkeit steigt mit der Delirinzidenz

Seit 2015 Delir-Agitation-Schmerz-Leitline

betont Wichtigkeit von Prävention, Diagnostik und Therapie
Interdisziplinarität von erheblicher Relevanz (Pflege, Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten)

Risikofaktoren für ein Delir

genauer Pathomechanismus noch unklar , a.e. Kombination aus Prädisposition und Exposition gegenüber delirogenen Faktoren

Infektionen

Medikamenten- oder Alkoholentzug

Elektrolytstörungen

kognitive Defizite

Traumen

Schmerz

metabolische Störungen

Medikamentenwechselwirkungen

Vergiftungen

Immobilisation

Mangelernährung

Hypoxie

Hypothesen zur Delirentstehung

Neurotransmitterhypothese

Mangel an Acetylcholin und im Gegenzug Überschuss von Dopamin/Serotonin

anticholinerge Aktivität ist bei älteren Menschen deutlich mit kognitiver Beeinträchtigung und Delirentstehung korreliert

Daher wirken Dopaminantagonisten in der Therapie des Delius

D2-Rezeptor-Blockade – Dopamin wird gehemmt und Ausschüttung von Acetylcholin stimuliert

Neuronale Alterungshypothese

höherer Altes als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs

unter 65 Jahre 3%, 65-74 Jahre 14 % und über 74 Jahre 36 %

Abnahme der kognitiven Fähigkeit mit Zunahme der Delirrate vergesellschaftet

Altersbedingt erhöhte Konzentration der zirkulierenden inflammatorischen Mediatoren

Aktivierung des Immunsystems führt zu einer überschiessenden zentralen Neuroinflammation

Neuroinflammationshypothese

Periphere Entzündungsprozesse, z.B. im Rahmen von Infektionen oder Operationen, führen zu Freisetzung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren

Übertritt durch Blut-Hirn-Schranke -> Zerstörung von Tight-Junctions -> Verlängerung der Sauerstoffdiffusionsstrecke -> neuronale + synaptische Dysfunktion

Neuroinflammation führt zu cholinergem Defizit

Oxidative Stresshypothese

Oxidativer Stress -> freie Radikale -> abnormale Neurotransmittersynthese -> zellulärer Ca-Einstrom -> massive Freisetzung von Glutamat & Dopamin oder über Hypoxie reduzierte Ausschüttung von Acetylcholin

Neuroendokrine Hypothese

Erhöhte Glukokortikoidspiegel bei Stress -> erhöhte neuronale Vulnerabilität

Zirkadiane Rhythmusdysregulation

kumulatives Schlafdefizit geht mit erhöhtem Delirrisiko einher -> entscheidend wohl Melatoninproduktion

-> Melatoningabe senkt Delirrisiko

-> in höherem Alter grundsätzlich sinkende Melatoninproduktion

-> Melatonin erhöht zusätzlich das antioxidative Potenzial

Initiale Maßnahmen zur Delirprophylaxe

Adäquate Schmerztherapie

Sedierungsmanagement (Sedierungsziel mind. alle 8 h überprüfen, optimale Sedierung RASS 0 – -1

Delirdiagnostik

Delir wird häufig übersehen, v.a. da nur ein geringer Anteil der Patienten ein hyperaktives Delir entwickelt.

häufig Detektion nur mit validierten Testverfahren möglich

Nur bei 48 % der Intensivpatienten kommt irgendein Delirscreening zur Anwendung, nur bei 27 % wird ein validiertes Verfahren angewandt (Luetz 2014)

Validierte Testverfahren -> Confusion Assessment Methode for the ICU (CAM-ICU), Nursing Delirium Screenings Scale (Nu-DESC), Delirium Detection Score (DDS) & Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

Validester Score ist der CAM-ICU mit Sensitivität von 0,79 & Spezifität von 0,97

Ähnliche hohe Spezifität hat der ICDSC mit einfacher Durchführbarkeit, auch bei beatmeten Patienten (UKSH pocketcard: https://www.uksh.de/uksh_media/Dateien_Pflege/Pflegeforschung/Delir/ICDSC_Pocketcard_2016_07-p-126734.pdf )

Nach S3-Leitlinie ist Screening auf ITS alle 8 h durchzuführen

Delirprävention

multifaktorieller Präventionsansatz empfohlen

effektivste Strategie nichtmedikamentös:

Frühmobilisation (senkt Delikate von 41 auf 28 %) , anzustreben ist Physiotherapie zweimal täglich

Reorientierung (Brille, Hörgerate, gut sichtbare Uhren, Tag-Nacht-Rhythmus (Geräuschpegel!), konstantes Pflegepersonal, keine Zimmerwechsel, Kalender), Angehörige einbinden (keine festen Besuchszeiten)

optimierte Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr

Gute Schmerztherapie

tagsüber stimulierende, nachts schlaffördernde Maßnahmen

Vermeidung Polypharmazie -> Vomex Delirfördernd (anticholinerge Potenz), Benzos delifördernd -> Stationsapotheker einbinden

medikamentöse Prophylaxe

-keine generelle Empfehlung bei insgesamt unzureichender Datenlage

wenn,dann Dexmedetomidin niedrigdosiert zur Nacht (0,2- 0,7 ug/kgKG/min), um am Tag Möglichkeit zur Frühmobilisation und Reorientierung zu haben

Delirtherapie

Woran liegt es ? -> Schmerztherapie optimal ?

Therapie bereits bei subdsyndromalen Delir beginnen (gleiche Maßnahmen wie bei Prävention)

Agitation -> Medikamente mit kurzer Halbwertzeit

Propofol

Alpha2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)

kurzwirksame Benzodiazepine (z.B. Midazolam) -> Langwirksame Benzodiazepine auf Grund der delirogenen Potenz kontraindiziert (Ausnahme Alkoholentzugsdelir)

Produktiv-psychotische Symptome -> Haloperidol oder atypische Neuroleptika (z.B. Quetiapin, z.B. 25 mg 1-0-0)

Haldol -> Cave QT-Zeit-Verlängerung und Torsades-de-Pointes Tachykardien

atypische Neuroleptika -> Cave: Dyskinesien

Take home messages:

regelmäßiges Screening

Optimierung von Tag-Nacht-Rhythmus, Schmerztherapie, Frühmobilisation

ggf. Frühzeitig medikamentös intervenieren, besser kurzwirksam

Quelle: Zoremba, N, et al. Der Anästhesist (11/2018), Delir beim Intensivpatienten, S. 811 ff.; Springer Verlag

Patient Blood Management

In Deutschland 54,6 EKs pro 1000 Einwohner, in den Niederlanden nur 27/1000 Einwohner

Wachsender Bedarf im Verhältnis zu sinkenden Spenderzahlen (Demographie!)

Daher Patient Blood Management (PBM) erforderlich

Maschinelle Autotransfusion (MAT)

sinnvolle Maßnahme um EK-Bedarf zu senken

etabliert in Orthopädie, Gefäß- und Herzchirurgie

Funktionsweise

Zentrifugenprinzip

Entfernung von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren, Leukozyten, Antibiotika, Komplementfaktoren, Entzündungsmediatoren, Heparin, Fett (Fettembolie-Vermeidung!)

Anreicherung von Erythrozyten

Um Gerinnung zu Vermeiden, wird Heparin beigemischt

Off-Label-Use auch bei HIT möglich, dann Beimischung von anderen Gerinnungshemmern (z.B. Citrat oder Argatroban)

3 verschiedene Systeme, alle garantieren Hämatokrit > 50 %, > 80% Erythrozyten-Ausbeute, Eiweiß-Elimination > 90 %

Latham Glocke -> innerer stationärer Teil vs. äußeres rotierendes System -> Erythrozyten sammeln sich außen und werden bei Überschreiten einer gewissen Füllhöhe mit NaCL gewaschen

Dynamic Disk System -> ähnlich wie Latham Glocke, allerdings ist im Innere eine Dynamische Scheibe, die sich im Volumen dem Füllstand anpasst, so dass keine bestimmte Füllhöhe für den Waschvorgang erforderlich ist

Elutriatorprinzip (C.A.T.S. – Continous autransfusion system) -> Waschen und verwerfen laufen parallel ab -> kontinuierliches System, höchstmöglich Fettabscheidung von 99,8 %

Vorteile der MAT

Reduktion des Fremdblutverbrauchs

Hohe Sicherheit des Blutprodukts

schnelle Verfügbarkeit der Blutprodukten

auch bei komplexen Blutgruppen/Antikörper-Konstellationen einsetzbar

Einsatzgebiete

Zeitfenster für Retransfusion max. 6 Stunden

erwarteter Blutverlust > 500 ml

seltene Blutgruppe

hohes Blutungsrisiko

Ablehnung von EKs

Kontraindikationen

bakterielle Kontamination des OP-Gebietes

Sepsis

Tumorchirugie (bedingt)

Zement im OP-Gebiet

Zeitgleicher Einsatz von desinfizierenden Spüllösungen im OP-Gebiet

Herz-Gefäß-Chirurgie:

hohe Evidenz, reduziert Fremdblutbedarf um 29 %

weniger Infektionen, geringere Rate an kognitiven Defiziten

Orthopädie

Endoprothetik, TEP-Wechsel, Wirbelsäulenchirurgie

Bei Knie-TEP und Einsatz von MAT Reduktion der EK-Gabe von 80 auf 16 %

Tumorchirurgie

kontroverse Diskussion -> erhöhte Komplikationsrate bei EK-Gabe auf Grund von Immunsuppresion durch Chemo, sowie höhere Rezidiv- und Metastasenrate nach Fremdblut

eigentlich Kontraindikation von MAT, aber neuere Studien weisen daraufhin, dass Tumorzellen im aufbereiteten Blut kein Metastasierungspotenzial mehr besitzen

Inaktivierung möglich durch 1. Bestrahlung oder 2. Leukozytendepletionsfilter

bisher in Leitlinie nicht verankert, daher Einzelfallentscheidung

Geburtshilfe

gesammelte Erythrozyten ggf. durch Fruchtwasser kontaminiert

ggf. Alloimunisierung der Mutter durch fetale Erythrozyten -> Gefahr der Rhesus-Inkompatibilität in späteren Schwangerschaften

neue Studien zeigen kein erhöhtes Risiko für Fruchtwasserembolien oder Rhesus-Inkompatibilitäten

Massivtransfusion

fester Stellenwert bei Polytrauma

Komplikationen des MAT

Verdünnungskoagulopathie -> bei großem Volumenumsatz -> daher adäquates Gerinnungsmanagement

Infektionen -> daher MAT-Blut nur für 6 Stunden verwenden

Rechtliches

wenn gleicher Arzt bei Entnahme und Transfusion durch MAT, dann ist keine Herstellungserlaubnis für ein Blutprodukt erforderlich

Eine Aufklärung muss wie für EKs erfolgen

Ein Bedside-Test ist nicht erforderlich

regelmäßig müssen Eiweißeliminationsraten und HK-Werte aus dem MAT-Produkt kontrolliert werden

Wie berechnet man das -> Rechner unter www.patientbloodmanagement.de

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