Psychiatrie Internationale

Karima Meliani, psychologue en Belgique, me reçoit pour parler du TDAH et de la place du diagnostic dans nos pratiques. Elle présente son parcours, puis me questionne sur mon travail, mes prises de parole et le fait de parler de mon propre trouble bipolaire. On revient aussi sur ce que nous choisissons de partager avec les patients, et pourquoi.

TDAH, bipolarité et autisme : la discussion diagnostique

On discute de la bipolarité, du trouble borderline et du TDAH, puis de l’autisme et de ce que Karima appelle l’économie diagnostique. Elle explique comment elle mène ses entretiens. Je lui réponds à partir des patients que je vois, avec les limites de ce point de vue. On parle des bilans, du coût et du temps passé à chercher ce qui explique les difficultés.

Ce que le diagnostic change dans le suivi

Le fil de l’entretien, c’est l’utilité concrète du diagnostic : qu’est-ce qu’on en fait ensuite, dans le suivi ? On confronte nos lectures du DSM, des modèles psychodynamiques et de la psychothérapie. Karima me questionne aussi sur les chiffres du TDAH et, à la fin, sur l’alimentation cétogène. Je donne mon point de vue, avec mes doutes et les limites que j’évoque dans l’échange.

Le profil de Karima Meliani est accessible sur Facebook.

Pour un exemple de raisonnement clinique, vous pouvez lire ce cas de dépressions saisonnières sans phase haute.

Littérature scientifique

* Diagnosing ADHD in Adults: An Examination of the Discriminative Validity of Neuropsychological Tests and Diagnostic Assessment Instruments – Diagnostiquer le TDAH chez l’adulte : examen de la validité discriminante des tests neuropsychologiques et des outils d’évaluation diagnostiqueCompare des tests neuropsychologiques et des outils d’entretien diagnostique chez des adultes adressés en psychiatrie.

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Dans cet échange publié le 30 septembre 2025, je prépare avec Clara mon argumentaire avant une commission de la CPAM. Je reprends le fil de mon installation avec un assistant médical, puis des difficultés et du contrôle que je raconte avoir rencontrés. Clara m’écoute et me demande de préciser certains points.

De l’installation au contrôle

Je raconte les refus de délivrance de traitements, les échanges avec l’Ordre et les expertises auxquelles j’ai été convoqué. Je reviens aussi sur les accusations visant mon travail avec l’assistant médical et sur les réponses que je veux apporter. C’est mon récit de cette succession de démarches.

Ce que je veux défendre devant la commission

Je détaille mes arguments sur les prescriptions hors AMM, la facturation et les documents demandés pour le contrôle. Je parle des conséquences que je rapporte sur mes consultations et ma vie familiale. Ce que je demande alors, c’est de pouvoir travailler avec davantage de stabilité, pour moi et pour les patients.

Mon argumentaire devant la CPAM ce matin.

Certains d’entre eux ont dit qu’ils étaient là pour faire appliquer les règles.

Si les patients souffrent des règles, ça n’est pas leur problème.

Santé mentale, grande cause nationale.

Mais pas pour la psychiatrie.

Pour lire la suite après la commission, retrouvez CPAM et exercice libéral : être stable devient impossible, où je raconte les conséquences de cette situation sur mon exercice.

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Raff m’interroge sur mes critiques de la psychiatrie et sur la place que je donne au consensus. On revient sur le DSM, sur ce que j’appelle un diagnostic fiable ou valide et sur la liste de diagnostics que je défends. Il me demande de préciser ce qui vient des travaux que je cite et ce qui relève de mon avis.

DSM, TDAH et troubles de l’humeur

La discussion passe au TDAH, aux tempéraments et au trouble bipolaire. Raff reprend les points qui lui paraissent incohérents, notamment les frontières entre les diagnostics et les différences de traitement. Je lui réponds à partir de ma lecture des études et de mon expérience. On n’est pas d’accord sur tout, et ses objections restent dans l’échange.

Lire les études et discuter l’accès aux soins

On parle aussi des conflits d’intérêts, de la lecture critique des études et de la façon de présenter ces désaccords au public. Le débat revient sur la dépression, l’autisme et les choix que je défends quand les moyens manquent. Raff m’oppose la souffrance des personnes qui risqueraient de rester à l’écart des soins. La discussion se termine sur l’incertitude et la possibilité d’un droit de réponse.

Quelques clarifications nécessaires sur des sujets qu'il avait mis en évidence suite à la vidéo avec Nicolas Galita, merci à lui de m’avoir invité !

Vous pourrez trouver ses deux vidéos ici:

https://youtube.com/live/zqBFwyvDHHk?

https://youtube.com/live/dXc4IH8g2ws?

Et la vidéo avec Nicolas Galita est ici:

Littérature scientifique – repas financés et prescriptions

* Pharmaceutical Industry-Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries – Repas financés par l’industrie pharmaceutique et habitudes de prescription aux bénéficiaires de Medicare.Cette analyse observationnelle rapproche les repas déclarés et les prescriptions américaines ; elle ne démontre pas ce qui motive un médecin individuel.

À lire aussi – abonnés payants : Vulgarisation scientifique : que faire des études mal interprétées ?

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Des enfants arrivent au cabinet après plusieurs rendez-vous et un bilan de quotient intellectuel (QI). Je raconte ce que j’ai vu ce jour-là et les questions que ça me pose sur le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).

TDAH : que change le bilan ?

Je discute le coût de ces parcours pour les familles, les résultats difficiles à interpréter et les conseils que j’ai retrouvés dans certains comptes rendus. Je défends une évaluation clinique, tout en posant la question de ce que les tests apportent au soin.

Traitements, questions des patients et CPAM

L’échange passe ensuite à des situations de consultation, aux antipsychotiques et au risque métabolique. Je parle aussi des questions qu’un père prépare avec ChatGPT, puis de mes échanges avec la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ce sont des récits et mes appréciations, pas une évaluation indépendante de chaque dossier.

Pour prolonger la question du diagnostic, vous pouvez lire Fiabilité du diagnostic de TDAH.

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À lire aussi – diagnostic de TDAH

* Diagnostic de TDAH : fiabilité et débat sur le surdiagnostic

Point de vigilance scientifique – TDAH, clozapine et risque métabolique

Ces repères, consultés en octobre 2026, encadrent la lecture du récit publié en 2025 ; ils ne reconstituent pas le dossier médical. Le diagnostic de TDAH est clinique. Un bilan neuropsychologique n’est pas exigé dans tous les cas. Ça ne signifie pas qu’il ne sert jamais : la Haute Autorité de santé (HAS) le recommande notamment en cas de plusieurs troubles associés, de suspicion de trouble du développement intellectuel ou de symptômes sévères. Un trouble intellectuel peut coexister avec un TDAH. Le récit d’une consultation brève ne permet pas, à lui seul, d’en vérifier le diagnostic.

Deux antipsychotiques essayés ne suffisent pas, à eux seuls, à justifier une clozapine : diagnostic, doses, durées et observance doivent être réévalués. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) la recommande dans certaines schizophrénies pédiatriques résistantes. Cela ne change pas le cadre du résumé des caractéristiques du produit (RCP) français, qui ne recommande pas son utilisation avant 16 ans. Ses risques hématologiques, cardiaques et digestifs ne se résument pas à l’analogie avec le Tercian. Le risque métabolique appelle aussi un suivi ; il ne permet pas de prédire un diabète certain chez cette patiente. Enfin, le RCP français de la metformine vise le diabète de type 2, pas une prévention systématique de la prise de poids sous antipsychotique. Ce cadre réglementaire ne démontre ni l’inefficacité ni une indication pour tous d’un usage hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

Littérature scientifique – diagnostic du TDAH, clozapine et metformine chez l’enfant

* Trouble du neurodéveloppement/TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescentsHaute Autorité de santé, 2024. Diagnostic clinique et bilans ciblés selon les difficultés. Le tableau des diagnostics différentiels et comorbidités inclut le trouble du développement intellectuel ; le bilan neuropsychologique peut aider dans les situations complexes. Cette recommandation ne valide pas un diagnostic individuel raconté dans la vidéo.

* Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management – Psychose et schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent : repérage et prise en chargeNICE, 2013. Les recommandations 1.8.8–1.8.10 prévoient la réévaluation du diagnostic et des traitements antérieurs, puis la clozapine pour certaines schizophrénies résistantes après deux essais adéquats. Ce cadre britannique ne modifie pas l’autorisation française et ne permet pas de juger ce cas sur le seul récit.

* LEPONEX 100 mg, comprimé sécable – Résumé des caractéristiques du produitANSM / Base de données publique des médicaments, 2026. Le RCP encadre la résistance aux traitements, ne recommande pas l’utilisation avant 16 ans et décrit des risques hématologiques, cardiaques, digestifs et métaboliques. Il ne permet pas d’assimiler le profil de risque de la clozapine à celui de la cyamémazine.

* METFORMINE VIATRIS 500 mg, comprimé dispersible – Résumé des caractéristiques du produitANSM / Base de données publique des médicaments, 2025. L’indication de ce RCP est le traitement du diabète de type 2. La prévention de la prise de poids sous antipsychotique n’y figure pas. L’âge autorisé pour le diabète ne suffit pas à valider une autre indication ; évaluation et surveillance restent nécessaires. Un RCP ne tranche pas, à lui seul, l’efficacité d’un usage hors AMM.

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Je pars d’une consultation avec une patiente sous quétiapine, dont le poids et la faim occupent une place importante dans le suivi. Clara et moi reprenons le discours sur la volonté : qu’est-ce qu’on met derrière « faire des efforts » ou « y arriver tout seul » ? Je raconte cette situation et la façon dont elle m’a fait réagir.

Faim, traitements et discours sur la volonté

On parle du sémaglutide, des essais de traitement que je raconte et des difficultés d’accès ou de coût évoquées dans la vidéo. Je reviens aussi sur ma propre expérience de la faim sous traitement. La discussion passe ensuite à la responsabilité, à la culpabilisation et à la place que nous donnons à l’alimentation et aux politiques publiques.

Les objections de Clara et les limites du message

Clara apporte plusieurs objections, notamment sur la place du suivi diététique et sur le budget qu’on peut consacrer à l’alimentation. Elle ne reprend pas à son compte toutes mes digressions. Je précise à la fin les situations auxquelles je pensais en lançant la discussion : des personnes suivies en psychiatrie, avec un problème de poids et peu de moyens.

Gardez en tête qu’on simplifie beaucoup, pour que ça ne dure pas des heures. Mais l’essentiel est là.

Sur la faim et le poids malgré les efforts, vous pouvez lire le retour de consultation dans Metformine et diagnostic.

Littérature scientifique

* Semaglutide Treatment of Antipsychotic-Treated Patients With Schizophrenia, Prediabetes, and Obesity: The HISTORI Randomized Clinical Trial – Traitement par sémaglutide de patients sous antipsychotiques atteints de schizophrénie, de prédiabète et d’obésité : essai clinique randomisé HISTORI

Essai du sémaglutide chez des patients sous antipsychotiques, avec schizophrénie et prédiabète ; cette population ne se confond pas avec la situation bipolaire racontée dans la vidéo.

À lire aussi – abonnés payants : Metformine, sémaglutide et poids : aucun regret

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Une critique

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Avec Clara, on repart de la rentrée, du mauvais temps et de l’humeur. Puis on passe aux discussions sur LinkedIn. Je raconte la place prise par une photo potache, comparée à celle d’un livre sur un enfant en difficulté. Cela ouvre la discussion sur ce qui attire l’attention et ce qui reste moins visible.

Diagnostics et lecture d’études

Je commente les échanges autour des diagnostics chez l’enfant, du TDAH et de la bipolarité. On parle aussi d’une étude sur la thérapie dialectique, du nombre de participants et de la puissance statistique. Je donne mon avis sur la façon de lire les résultats et d’en discuter sur les réseaux.

Des médicaments aux débats sur l’hôpital

On évoque ensuite les différences entre femmes et hommes dans les recherches, les médicaments et les difficultés de délivrance. Je reviens sur les débats autour de la contention et sur les informations partagées par les lecteurs du blog. La fin porte sur la façon de se parler dans les commentaires. On peut être en désaccord et rester courtois.

La rentrée, le temps, les études.. quelques histoires de psychiatre en vrac.

À lire aussi – abonnés payants : Quand commencer la luminothérapie ?

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Discussion avec Nicolas Galita sur le thème de l’autisme et du trouble bipolaire, un peu en vrac.Discussion avec Nicolas Galita sur le thème de l’autisme et du trouble bipolaire, un peu en vrac.

Autisme adulte et trouble bipolaire peuvent produire des manifestations qui se ressemblent étonnamment. Dans cette discussion avec Nicolas Galita, nous confrontons deux interprétations d’un même tableau clinique sans prétendre poser un diagnostic à distance.

Autisme ou bipolarité : pourquoi le différentiel est difficile

Difficultés sociales, intérêts intenses, variations d’énergie, fonctions exécutives ou épisodes dépressifs ne suffisent pas isolément à distinguer autisme et trouble bipolaire. L’histoire développementale, la temporalité des symptômes, leur caractère cyclique ou stable, leur retentissement et les diagnostics associés comptent autant que leur simple présence.

Masking, burn-out autistique et limites du DSM

Le masking et le burn-out autistique occupent désormais une place importante dans le débat sur l’autisme adulte, mais leur définition et leur mesure restent discutées. Cette conversation revient donc aussi sur les limites des classifications psychiatriques et sur une question plus générale : jusqu’où peut-on faire confiance à un diagnostic construit principalement à partir de symptômes ?

À lire ensuite – autisme adulte et diagnostic différentiel

* La dilution de l’autisme – L’élargissement du spectre, ses frontières et les conséquences cliniques d’une catégorie plus hétérogène.

* Analyse d’un comportement : autisme ou non ? – Pourquoi un comportement isolé ne suffit pas à trancher entre autisme, TDAH et troubles de l’humeur.

Sources scientifiques à lire

* Burnout as experienced by autistic people: A systematic review – Le burn-out tel qu’il est vécu par les personnes autistes : revue systématique – Revue systématique récente sur les caractéristiques, les facteurs associés et les limites des données sur le burn-out autistique.

* Occurrence of psychosis and bipolar disorder in adults with autism: A systematic review and meta-analysis – Fréquence de la psychose et du trouble bipolaire chez les adultes autistes : revue systématique et méta-analyse – Estime la co-occurrence du trouble bipolaire à 7,5 % chez les adultes autistes et fournit le meilleur ordre de grandeur disponible pour ce passage.

* Camouflaging in autism: A systematic review – Le camouflage dans l’autisme : revue systématique – Synthèse montrant que le camouflage est documenté, tout en soulignant les problèmes de mesure et de représentativité.

* Camouflaging and autism: Conceptualisation and methodological issues – Camouflage et autisme : problèmes de conceptualisation et de méthode – Revue critique de 389 études questionnant la spécificité du construct et la validité de certaines mesures, notamment face à l’anxiété sociale.

* DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses – Essais de terrain du DSM-5 aux États-Unis et au Canada, partie II : fiabilité test-retest de diagnostics catégoriels sélectionnés – Montre que la fiabilité varie fortement selon les diagnostics et permet surtout d’éviter l’erreur consistant à interpréter un kappa comme un pourcentage d’accord.

Nicolas a également fait un document de 43 pages, disponible ici:

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Clara et moi revenons sur les raisons qui nous ont fait choisir la psychiatrie. On part de nos deux parcours : ses stages et son intérêt ancien pour la discipline, puis mon passage par la médecine interne et la médecine générale. C’est un échange pour les futurs internes qui hésitent, avec ce qui nous attirait au départ et ce qu’on a découvert en travaillant.

Hôpital, CMP ou libéral : les expériences qu’on compare

On parle de l’hôpital, du CMP et du cabinet libéral, de la façon de travailler et de la relation avec les patients au fil du temps. Je donne mon point de vue sur la liberté de pratique et sur la place de l’incertitude. Clara me répond avec son expérience. On discute aussi de la diversité des compétences à acquérir et de la lecture des études.

Les contraintes du métier et les raisons de le choisir

On revient sur les aspects difficiles : les soins sous contrainte, les situations suicidaires et les décisions qu’on prend parfois seul au cabinet. Je raconte aussi mon internat à Angers et ce qui me fait encore aimer ce métier. L’échange se termine par une critique d’un texte concernant les IPA. Nos avis ne sont pas toujours les mêmes, et on les confronte jusqu’au bout.

Nos raisons et commentaires sur la discipline, pour les futurs internes qui hésitent encore.

À lire aussi – abonnés payants : Qu’est-ce qui fait un bon psychiatre ?

Psychiatrie Internationale est une publication soutenue par ses lecteurs, sans lien d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques.

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Kay Redfield Jamison est l’une des grandes spécialistes du trouble bipolaire, dont elle est elle-même atteinte. Dans An Unquiet Mind, elle raconte la manie, la dépression, les symptômes psychotiques et son traitement par lithium. Un témoignage particulièrement intéressant pour comprendre ce que les critères diagnostiques passent sous silence : le vécu de la maladie, les effets du traitement, et le sacrifice que doivent parfois payer les patients pour atteindre un semblant de stabilité.

Pour une autre lecture du témoignage de Kay Redfield Jamison : Bipolarité le témoignage que Demorand n’a pas écrit.

Kay Redfield Jamison et le trouble bipolaire

Son récit permet surtout de voir à quoi ressemble concrètement un trouble bipolaire sévère : alternance d’épisodes maniaques et dépressifs, épisodes psychotiques et retentissement sur la vie quotidienne. Il rappelle aussi qu’un épisode psychotique ne signifie pas schizophrénie : jusqu’à 20% des patients bipolaires sont psychotiques en phase dépressive, et plus de 50% en phase maniaque. Enfin, il décrit la bipolarité de façon bien plus riche qu’une liste de critères diagnostiques. Souvenez-vous : les listes du DSM ne sont là que pour que les cliniciens soient d’accord entre eux. Elles ne suffisent pas pour soigner les malades.

Lithium et traitement du trouble bipolaire

Le lithium a profondément changé la vie de Kay Redfield Jamison, mais il n’est pas venu gratuitement. Son livre raconte aussi les conséquences du traitement : problèmes de concentration, abrasement émotionnel et la recherche constante d’un équilibre entre prévention des rechutes et qualité de vie. Son histoire croise celle de Mogens Schou, un des chercheurs qui ont joué un rôle majeur dans le développement du lithium dans le trouble bipolaire. Il a sauvé sa vie et celle de millions d’autres patients.

Trouble bipolaire, créativité et qualité de vie

Le témoignage de Jamison pose une question qui m’est centrale depuis que je l’ai lu : doit-on chercher à supprimer tous les symptômes du trouble bipolaire, ou trouver le meilleur compromis entre les effets secondaires et la qualité de vie ?

Enfin, je retiens aussi que la bipolarité ne doit pas être romantisée comme une source de créativité. Jamison décrit elle-même qu’être stable peut s’accompagner d’une perte d’intensité émotionnelle, d’énergie ou de spontanéité. S’il existe des patients bipolaires très créatifs, on parle d’une minorité. La plupart d’entre eux souffrent des ravages d’une maladie qui a pris bien plus qu’elle n’a donné.

À lire aussi – trouble bipolaire, lithium et traitement au long cours

* Démence avec une petite dose de lithium ?

* Trouble bipolaire : l’aire sous la courbe des symptômes

Littérature scientifique – trouble bipolaire, lithium, psychose et créativité

* The effects of lithium on cognition in humans: A systematic review – Les effets du lithium sur la cognition chez l’humain : revue systématique.Effets cognitifs du lithium : revue systématique récente montrant une littérature hétérogène, bien moins simple qu’un effet cognitif négatif uniforme.

* Creativity in bipolar disorder: a systematic review – Créativité dans le trouble bipolaire : revue systématique.Trouble bipolaire et créativité : résultats hétérogènes et pas de preuve robuste d’une créativité supérieure chez les patients bipolaires.

* The history of lithium therapy – Histoire du traitement par lithium.Histoire du lithium, de la réintroduction par John Cade en 1949 à l’essai contrôlé de Mogens Schou en 1954.

* Genomics yields biological and phenotypic insights into bipolar disorder – La génomique apporte des éclairages biologiques et phénotypiques sur le trouble bipolaire.Grande étude génomique de 2025 montrant l’architecture fortement polygénique du trouble bipolaire, très loin d’un « gène de la bipolarité » permettant un diagnostic prénatal certain.

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