Psychiatrie Internationale

Nous partons des retards d’indemnités journalières et des difficultés de soins que nous rapportons au cabinet. Puis nous regardons une publication sur une journée de rencontre entre communicants de l’Assurance maladie.

Des photos de réunion face aux difficultés du terrain

Nous commentons les photos, les ateliers et le slogan « Fier de protéger ». Ce qui nous fait réagir, c’est le contraste avec les situations que nous décrivons. Des images de réunion ne suffisent pourtant pas à juger tout le travail d’un organisme.

Qui répond des choix d’organisation ?

La discussion porte aussi sur les responsabilités, les incitations du système et la place des médecins dans les décisions. Nous terminons par le secteur 2 et l’Optam. C’est notre commentaire critique de ces sujets, avec les limites d’un échange filmé.

Tout le monde ne se tue pas au boulot en santé visiblement.

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Ce que ce commentaire permet de dire

Cette vidéo rapporte notre expérience, des échanges et notre lecture de publications de communication.

La présentation institutionnelle de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Mayenne rappelle des missions de remboursement, de versement de revenus de remplacement, de prévention et de régulation.

Textes officiels – présentation institutionnelle de la CPAM de la Mayenne

* Assurance Maladie. CPAM de la Mayenne. Présentation institutionnelle, 15 juillet 2026.Source descriptive des missions, consultée en 2026.

À lire aussi

* Article gratuit : Benzodiazépines : critique de la campagne de l’ANSM – Le commentaire de la campagne évoquée dans cette vidéo.

* Abonnés payants : Journée de consultation : limites et accès aux traitements

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Je reviens sur les recommandations françaises concernant le lithium et le Téralithe : Téralithe 250 mg, Téralithe LP 400 mg, prise unique ou fractionnée, concentrations cibles et surtout moment de la lithiémie. Faut-il doser le lithium 12 heures ou 24 heures après la prise ? Les règles françaises ne sont (souvent) pas alignées avec les recommandations internationales actuelles, et encore moins avec la science derrière ces dernière.

J’aborde également le risque rénal du lithium, l’intérêt potentiel d’une prise quotidienne unique et les différences entre lithium à libération immédiate et prolongée. L’objectif : comprendre comment surveiller correctement un traitement par lithium dans le trouble bipolaire, et pourquoi certaines recommandations de l’ANSM et de la notice française méritent d’être discutées.

Pour en savoir plus

Lithium : quand l’information sur les risques empêche le traitement

Lithium et troubles cognitifs

Lithium à faible dose : données, indications et limites

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Je fais le point avec Clara sur les contrôles de la CPAM et les sommes qui me sont réclamées. Je distingue le contrôle de mes prescriptions du contrôle des cotations et de la facturation. Je raconte ce que je conteste, les courriers reçus et le travail nécessaire pour reprendre les dossiers avec mes avocats. C’est mon état de la situation au moment de cette vidéo, en mai 2025.

Prescriptions et facturation

Je reviens sur les désaccords autour des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM) et sur plusieurs situations cliniques que j’avais déjà évoquées. Puis je passe aux actes facturés, aux échelles, aux paiements et aux erreurs administratives que je décris. Je pose la question de la proportion entre les sommes en jeu, les sanctions annoncées et le temps consacré à se défendre. Je donne mon interprétation des reproches.

Ce que cette procédure change au cabinet

Je parle ensuite de l’absence de mon assistant médical, des rendez-vous annulés et du coût matériel et personnel de cette situation. Je raconte les démarches entreprises auprès d’interlocuteurs politiques et les possibilités d’exercice ailleurs que j’envisage. La discussion revient à la façon de contrôler les soins et à la place laissée à ceux qui les assurent. Je termine par les échanges et les formations dont je parle à cette date.

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Petit résumé et mise à jour de la situation, qui est un bon exemple de ce qui peut arriver à un médecin libéral n’importe quand.

Comment la CPAM m’a harcelé – Le début de l’histoire auquel cette mise à jour fait suite.

CPAM et exercice libéral : être stable devient impossible – La suite du récit et ses conséquences sur l’exercice et la vie personnelle.

À lire aussi – CPAM et exercice médical

* CPAM et prescriptions hors AMM : mon récit de conflit

* CPAM et trouble bipolaire : préserver ma stabilité

Point de vigilance scientifique

Un point de l’oral demande une correction : l’absence d’autorisation pour les tics « dans le monde » est trop générale. La FDA a autorisé l’aripiprazole dans le syndrome de Gilles de la Tourette pédiatrique en décembre 2014. Cette indication américaine ne vaut ni autorisation française ni indication pour tous les tics isolés.

La proposition de loi évoquée doit être replacée à la date de la vidéo. Le dossier parlementaire indique une adoption en première lecture à l’Assemblée le 7 mai 2025, puis une transmission au Sénat. Le 17 mai 2025, cela ne suffisait pas à en faire une loi définitivement adoptée et promulguée.

Textes officiels – prescription hors AMM, aripiprazole et déserts médicaux

* Code de la santé publique – Titre II : Médicaments à usage humain – Cadre légal des prescriptions non conformes à l’AMMLégifrance, version du 1er avril 2024. L’article L.5121-12-1-2 précise les conditions d’une prescription hors AMM.

* Orphan Drug Designations and Approvals – aripiprazole – Désignation et autorisation de l’aripiprazole pour le syndrome de Gilles de la Tourette pédiatriqueFDA, autorisation du 12 décembre 2014. Documente une autorisation américaine pédiatrique dans ce syndrome. Elle ne concerne pas tous les tics et n’est pas une autorisation française.

* Proposition de loi contre les déserts médicaux, d’initiative transpartisane – Dossier parlementaire de la proposition de loi contre les déserts médicauxAssemblée nationale, procédure engagée en 2025. Trace l’adoption en première lecture le 7 mai 2025 et la transmission au Sénat. Une étape de la procédure ne correspond pas à la promulgation ; le dossier a été actualisé après la vidéo.

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Peut-on être psychiatre, connaître la théorie du suicide et malgré tout passer à côté de l’essentiel ? Dans cet entretien, je parle à la fois comme psychiatre et comme personne bipolaire ayant connu des idées suicidaires.On parle de prévention du suicide, de crise suicidaire, de trouble bipolaire, de psychiatrie, de pair-aidance et de rétablissement en santé mentale.Je raconte notamment une expérience clinique qui a profondément modifié ma manière d’aborder le risque suicidaire, mais aussi ce que ma propre maladie m’a appris sur les limites de l’expertise médicale.Pourquoi est-il si difficile de prédire un suicide individuel ? Que faire lorsqu’une personne ne traverse pas une crise aiguë mais se désengage progressivement de tout ce qui la rattache à la vie ? Que peut apporter un pair-aidant qu’un psychiatre ne peut pas toujours apporter ? Et que change le fait d’avoir soi-même été patient lorsqu’on devient soignant ?Nous parlons également d’hospitalisation psychiatrique, de soins sous contrainte, du manque de moyens en psychiatrie, de quétiapine, de bipolarité, d’expérience vécue et des difficultés concrètes d’intégration de la pair-aidance dans les équipes.

Pour ceux qui veulent un récit plus personnel sur la psychiatrie, le trouble bipolaire, l’hôpital et les traitements : mon livre Blouse blanche, idées noires est disponible ici.

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Sertraline magistrale : un entretien publié le 23 avril 2025

Dans cet entretien publié le 23 avril 2025, je retrouve Fabien Bruno, de la pharmacie Delpech. Nous revenons sur les pénuries et sur les difficultés de remboursement des préparations magistrales de sertraline annoncées à cette période.

Fabien explique la distinction qu’il fait entre une prescription de spécialité et une prescription de préparation magistrale. Nous discutons son désaccord avec l’interprétation du remboursement qui lui avait été communiquée. Il est aussi question du rôle des différents services et du travail demandé aux médecins et aux pharmaciens.

Prescriptions, coûts et continuité des soins

L’échange s’élargit aux coûts de fabrication, aux autres médicaments évoqués et à ce que ces difficultés font vivre aux patients. Nous défendons nos positions sur la continuité des soins et l’organisation du système. Les annonces de remboursement et de disponibilité discutées ici sont celles rapportées dans cet entretien de 2025.

La sertraline en préparation magistrale ne sera plus remboursée - en tout cas pas tant que l’ANSM ne fait pas de protocole de substitution.

Vu la qualité des protocoles de substitutions, on a de quoi se demander s’ils ne se foutent pas de nous.

À lire aussi – abonnés payants : Pénurie de quétiapine : les consignes de la DGS à l’épreuve

À lire aussi – préparations magistrales

* Préparation magistrale et lurasidone : le premier entretien – L’échange avec Fabien Bruno, de la pharmacie Delpeche, sur les ruptures de quétiapine et les préparations.

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Prégabaline, fatigue et situations de consultation

On part d’une situation de consultation : un patient prend de la prégabaline, on baisse la dose, et il reste fatigué. La discussion revient sur ce qu’on met trop vite sur le compte d’un traitement ou de l’angoisse, puis sur les questions que pose une ordonnance chargée quand la personne ne va pas bien.

Antipsychotiques, effets indésirables et prescriptions hors AMM

On parle ensuite d’aripiprazole, d’hormones thyroïdiennes et de prescriptions hors AMM. Qu’est-ce qu’on fait d’une étude rétrospective ? Quelles données on attend avant de prescrire ? Ça amène aussi à parler des échanges avec les patients, les confrères, les pharmacies et la Sécurité sociale.

La fin de l’échange revient sur l’angoisse, les benzodiazépines et la tolérance des antipsychotiques. Je raconte des situations du cabinet et on discute du poids, des risques métaboliques et des troubles moteurs. Le fil rouge, c’est la difficulté à ajuster les traitements : ce qu’on espère obtenir, ce qu’on observe réellement, et ce que le patient supporte.

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Pour prolonger le thème du risque cardiaque, vous pouvez lire « Antidépresseurs » et infarctus.

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Les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché – hors AMM – soulèvent une question centrale en médecine, et plus particulièrement en psychiatrie : quelle place donner aux études scientifiques dans le remboursement des traitements ? Je demande que la Sécurité sociale prenne davantage en compte ces données. Une prescription devrait pouvoir être discutée à partir des bénéfices attendus, des risques et des résultats des études dans l’indication concernée. À défaut., nous n’avons plus besoin de financer la recherche, et encore moins de la lire.

Cette vidéo a été mise sur YouTube en 2025. Je refais le point maintenant, car le problème est toujours d’actualité. La tribune est parue dans Le Monde – et ça n’a rien changé.

Pramipexole et dépression résistante : examiner les données scientifiques

Pour le pramipexole dans la dépression résistante, je demande que les essais cliniques soient examinés même en l’absence d’AMM dans cette indication. Je conteste qu’un médicament générique soit écarté au seul motif qu’un laboratoire n’a pas demandé cette autorisation. Les objectifs financiers des laboratoires doivent se distinguer des bénéfices potentiels pour les malades. Je rapproche cette situation des habitudes de prescription autour des antidépresseurs dans la dépression bipolaire et du Tercian. Deux cas cliniques de prescriptions hors AMM en psychiatrie prolongent cette discussion.

CPAM, remboursement et accès aux traitements

Mon conflit avec la CPAM porte sur le remboursement de traitements, des pénalités financières et la dangerosité reprochée à mes prescriptions. Je conteste ces demandes et je raconte les conséquences pour mon exercice. Je m’inquiète aussi du coût des médicaments pour les patients les plus démunis (qui sont les plus nombreux en psychiatrie) et des conséquences financières pour les pharmaciens. Ma demande : mieux prendre en compte les preuves disponibles et sécuriser la prise en charge des prescriptions justifiées. La crainte de prescrire hors AMM revient aussi dans ma réponse à une jeune psychiatre.

Quand la loi dysfonctionne, elle doit être changée.

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À lire ensuite

* Pramipexole et dépression résistante : l’essai randomiséLa traduction commentée de l’essai dont je parle dans cette vidéo, avec ses résultats et ses limites. Réservé aux abonnés payants.

* Prescriptions hors AMM en psychiatrie : ma réponseLe contexte de mon différend avec la CPAM et les arguments transmis à mon avocate. Réservé aux abonnés payants.

Point de vigilance scientifique

Dans l’essai PAX-D, 28 % des patients évalués à 12 semaines étaient en rémission sous pramipexole, contre 8 % sous placebo. Ces résultats ne signifient pas que 30 % des patients sont restés en rémission continue pendant un an. Source : PAX-D.

Sources scientifiques – prescriptions hors AMM et pramipexole

* Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK – Pramipexole en complément du traitement pendant la phase aiguë d’une dépression unipolaire résistante : essai randomisé, en double aveugle, contre placebo au Royaume-UniBrowning et al. – The Lancet Psychiatry, 2025.À 12 semaines, le pramipexole améliore davantage les symptômes dépressifs que le placebo. On a par contre un problème d’effets indésirables : le traitement a été interrompu pour intolérance chez 20 % des patients sous pramipexole, contre 5 % sous placebo.

* A randomised double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole in addition to mood stabilisers for patients with treatment-resistant bipolar depression (the PAX-BD study) – Essai randomisé, en double aveugle, contre placebo du pramipexole ajouté aux thymorégulateurs chez des patients présentant une dépression bipolaire résistante (étude PAX-BD)McAllister-Williams et al. – Journal of Psychopharmacology, 2025.Chez 39 patients, la différence à 12 semaines n’est pas statistiquement significative sur le critère principal, malgré des résultats secondaires favorables. Le faible effectif et l’augmentation des symptômes hypomaniaques limitent les conclusions. L’étude a été arrêtée à cause du COVID.

* Efficacy and target engagement of dopamine agonist pramipexole for anhedonic depression: a randomized placebo-controlled trial – Efficacité et engagement de la cible du pramipexole, agoniste dopaminergique, dans la dépression avec anhédonie : essai randomisé contre placeboVentorp et al. – Nature Medicine, 2026.Amélioration de l’anhédonie à 9 semaines chez des patients sélectionnés. Le suivi ouvert de six mois, sans groupe comparateur, ne permet pas à lui seul d’attribuer le maintien de l’amélioration au médicament – mais c’est mieux que rien.

* Association of Off-label Drug Use and Adverse Drug Events in an Adult Population – Association entre l’utilisation hors AMM des médicaments et les événements indésirables dans une population adulteEguale et al. – JAMA Internal Medicine, 2016.Cette cohorte associe le hors AMM sans preuves solides à davantage d’effets indésirables. Pour les usages appuyés par des preuves solides, la différence avec les usages dans l’AMM n’est pas statistiquement établie. L’étude est observationnelle, donc on aura du mal à en faire grand-chose.

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Après s’être intéressés à l’étude de base, on s’attaque à la campagne en elle-même de nos experts préférés.

C’est comme d’habitude du très lourd.

On est gâtés.

On la sent décidément bien l’année de la santé mentale.

Les commentaires, critiques et questions sont les bienvenus.

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Avec Clara, nous reprenons les questions laissées sur YouTube après notre première vidéo sur les médicaments du trouble bipolaire. Il est question d’anxiété, de sommeil et de ce que les patients ressentent sous traitement. On revient aussi sur la différence entre un symptôme anxieux et un trouble anxieux.

Anxiété, sommeil et habitudes du quotidien

Nous discutons de la place des thérapies, des difficultés pour y accéder et des habitudes qui peuvent compliquer la situation. Le café, le tabac et le cannabis reviennent dans les commentaires. Clara et moi confrontons les effets recherchés, les effets gênants et les arguments des personnes qui se sentent mieux avec un produit. Cela nous amène à parler du sommeil et du recul nécessaire avant de comparer deux expériences.

Quétiapine et lurasidone : les questions pratiques

La quétiapine occupe une bonne partie de l’échange : sédation, prise avec les repas et différence entre libération prolongée et immédiate. Nous parlons également de la lurasidone, de son accès en France au moment du tournage et des effets secondaires qui orientent mes choix. Nous donnons notre raisonnement et nos désaccords, sans avoir les éléments nécessaires pour décider de l’ordonnance de chaque personne qui nous écrit.

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Réponses aux questions posées sur YouTube à propos de « Trouble bipolaire et médicaments ».

À lire aussi – traitements du trouble bipolaire

* Trouble bipolaire : médicaments, émotions et libido

* Lurasidone (Latuda) : indications et accès en France

* Abonnés payants : Quétiapine, bipolarité et sevrage : questions-réponses des abonnés

Point de vigilance scientifique

Le passage qui propose de mâcher un comprimé de quétiapine LP doit être lu avec cette réserve : le RCP de XEROQUEL LP demande d’avaler le comprimé entier, sans le diviser, le mâcher ni l’écraser. La vidéo ne valide pas une conversion en forme immédiate par mastication.

Littérature scientifique – lurasidone, caféine et trouble panique, arrêt du cannabis

* Lurasidone monotherapy in the treatment of bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled study – Lurasidone seule dans la dépression bipolaire de type I : essai randomisé en double aveugle contre placeboAmerican Journal of Psychiatry, 2014. À six semaines, amélioration du score MADRS supérieure au placebo ; taille d’effet 0,51 dans les deux plages posologiques. Absence de comparaison directe avec la quétiapine ; akathisie et somnolence existent. Le résultat ne fixe pas le meilleur choix pour chaque patient.

* Effects of caffeine on anxiety and panic attacks in patients with panic disorder: A systematic review and meta-analysis – Effets de la caféine sur l’anxiété et les attaques de panique dans le trouble panique : revue systématique et méta-analyseGeneral Hospital Psychiatry, 2022. Les épreuves de caféine, généralement à forte dose, déclenchent davantage d’attaques de panique que le placebo. Doses de 400 à 750 mg ; patients avec trouble panique. Pas une estimation de l’effet de tout café chez toute personne bipolaire.

* Acute effects of 150 mg caffeine on subjective, physiological, and behavioral components of anxiety in panic disorder and healthy controls – A randomized placebo-controlled crossover trial – Effets aigus de 150 mg de caféine sur l’anxiété subjective, physiologique et comportementale dans le trouble panique et chez des témoins : essai randomisé croisé contre placeboJournal of Psychopharmacology, 2025. À 150 mg, pas d’augmentation de l’anxiété subjective ; activation physiologique et évitement augmentent. Échantillon de 29 patients et 53 témoins, faibles consommateurs habituels ; ne conclut pas à l’innocuité du café pour le sommeil ou dans la bipolarité. Contre-exemple précis à une règle uniforme sur caféine et anxiété.

* Cannabis and bipolar disorder: does quitting cannabis use during manic/mixed episode improve clinical/functional outcomes? – Cannabis et trouble bipolaire : arrêter pendant un épisode maniaque ou mixte améliore-t-il l’évolution clinique et le fonctionnement ?Acta Psychiatrica Scandinavica, 2015. Dans la cohorte EMBLEM de 1 922 adultes, les personnes qui cessent le cannabis ont une évolution proche des personnes qui n’en consomment pas. Observation sur deux ans ; facteurs de confusion possibles. Ne compare pas un joint à une dose de quétiapine ou d’alprazolam.

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