Psychiatrie Internationale

Quand un antidépresseur fonctionne puis ne fonctionne plus

Une amélioration rapide sous antidépresseur ne résout pas nécessairement le problème diagnostique. Dans ce cas clinique de dépression chez une adolescente, la réponse initiale, la rechute puis l’apparition d’une agitation et d’une insomnie obligent à reprendre tout le raisonnement. Pour aller plus loin sur les stratégies après plusieurs traitements, j’ai détaillé la pharmacologie de la dépression résistante.

Dépression ou bipolarité comment raisonner dans le doute

Le point le plus intéressant arrive lorsque l’évolution sous traitement devient elle-même une information clinique : activation médicamenteuse, état mixte, bipolarité ou simple coïncidence temporelle ne racontent pas la même histoire. J’aborde plus en détail les choix pharmacologiques dans le trouble bipolaire dans Pharmaco des troubles bipolaires, réservé aux abonnés payants, avec l’ensemble des analyses accessibles dans l’édition complète.

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Avec Raf, on parle du HPI, du HPE et de la place que ces mots prennent quand quelqu’un va mal. Je reviens sur ce que j’entends en consultation, et Raf me questionne sur la manière dont je réponds aux patients. Comment parler de leurs difficultés sans commencer par leur dire que leur vocabulaire est le mauvais ?

On discute aussi des tests de QI et des bilans neuropsychologiques. Raf raconte que son bilan l’a aidé, puis les démarches qu’il a faites pour comprendre d’autres difficultés. De mon côté, je pose la question de ce qu’on fait de ces résultats dans les situations que je vois au cabinet. On n’est pas d’accord sur tout, et je reconnais aussi mes erreurs.

La discussion déborde sur l’autisme, la dépression, l’accès aux soins et le manque de temps pour les patients. Raf décrit aussi l’investissement des coachs qu’il forme. Je reviens sur la bonne foi des gens, les erreurs qu’on peut faire et les limites des pratiques. On essaie d’en parler sans mettre tout le monde dans le même sac.

Précisions sur les désaccords évoqués

Attention;

Ça n’est pas parce que je dis que Franck Ramus ne comprend rien à la dépression que je pense que tous ses travaux sont à jeter.

Un autre débat où il faut séparer les arguments des intentions prêtées à Franck Ramus : La propagande du TDAH ?.

Ça n’est pas parce que je connais l’avis de certains confrères aux centres ressources autismes que tous pensent comme ça.

Et ainsi de suite..

Il est toujours faux de faire des généralités; mais je ne vais pas préciser ça à chaque fois, c’est à vous de garder ça en tête.

Littérature scientifique

* High intelligence is not associated with a greater propensity for mental health disorders – Une intelligence élevée n’est pas associée à une plus grande propension aux troubles de santé mentale – Compare la santé mentale de groupes définis par leur niveau d’aptitude cognitive dans UK Biobank, pour situer le débat sur la pathologisation du haut potentiel.

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Je parle des contrôles de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), à partir de récits de patients et de mon expérience au cabinet. Comment évalue-t-on un retour au travail ? Et quelle place laisse-t-on à l’avis du psychiatre ?

Contrôles de la CPAM et retour au travail

Des patients me rapportent des entretiens qu’ils ont mal vécus. Je m’interroge sur la façon dont leur capacité à retravailler est évaluée. Je reviens aussi sur la place de mon avis de psychiatre dans ces évaluations.

Assistant médical : mon expérience du service fraude

Je raconte les difficultés de financement de mon assistant médical, puis le contrôle engagé sur notre activité. Je décris ce que nous avons vécu, les consultations annulées et mes doutes sur l’efficience du dispositif.

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Pour un autre récit du contrôle de la CPAM, vous pouvez lire l’histoire de la dérogation contestée par le service fraude.

À lire aussi – arrêts de travail et contrôles CPAM

* Arrêts de travail : contrôles CPAM et pratique médicale

* Arrêts de travail et CNAM : questions sur les contrôles

Repères et limites – contrôles CPAM

Le médecin-conseil peut apprécier le bien-fondé médical d’un arrêt de travail. Ce contrôle ne se confond pas avec l’avis d’inaptitude au poste, qui relève du médecin du travail.

Textes officiels – contrôle des arrêts de travail et inaptitude au poste

* Les contrôles possibles dans le cadre d’un arrêt de travailAssurance Maladie, 26 mars 2026. La page distingue le contrôle administratif du contrôle médical de l’arrêt par un médecin-conseil.

* Code du travail – article L4624-4Code du travail, version en vigueur depuis le 1er janvier 2017. L’article encadre la déclaration d’inaptitude au poste par le médecin du travail. Cet avis est distinct du contrôle médical de l’arrêt de travail.

* L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du régime général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifierCour des comptes, rapport Sécurité sociale 2024, chapitre V, pages 206–208. Le rapport décrit l’organisation, le ciblage et la coordination des contrôles. Il relève des progrès et des améliorations nécessaires.

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Ce que le traitement peut changer

Le traitement de la bipolarité n’a pas pour objectif de supprimer les émotions ou d’endormir les patients. Avec Clara, on parle ici de ce qui peut arriver en pratique : émoussement émotionnel, prise de poids, baisse de la libido, fatigue et sédation. Ce sont des effets indésirables possibles. Pas des preuves que le traitement fonctionne, et encore moins des objectifs à atteindre. Le traitement n’a pas pour but de sédater les patients mais de les aider à fonctionner mieux.

Pour voir comment la question de la tolérance se pose dans une situation concrète, lisez le cas Bipolarité : rémission sous pramipexole, mais mauvaise tolérance.

On parle aussi de ce qui change une fois l’humeur stabilisée. Certains patients ont l’impression de ne plus se reconnaître. D’autres disent enfin se retrouver. Dans ce genre de situations, on mélange forcément l’expérience clinique, le témoignage personnel et la question la plus importante : est-ce le médicament qui change la personne, ou la maladie qui l’empêchait d’être elle-même ?

Le médicament ne fait pas tout

La stabilité ne répare pas les relations, le travail ou les années passées dans la maladie. Il reste souvent (pour ne pas dire toujours) un gros travail à faire.

La vidéo aborde aussi le poids, la sexualité, l’alcool, le cannabis, la réduction des doses et la différence entre dépendance physique et addiction. Avec une idée centrale : les effets indésirables doivent être discutés, mais l’arrêt du traitement n’est jamais une expérience anodine. Que ce soit pour les patients ou leurs proches.

À lire aussi – abonnés payants : Lithium et émotions : stabilité ou impression de vie monotone ?

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À lire ensuite – traitement du trouble bipolaire

* Trouble bipolaire : le traitement au-delà des symptômesPour distinguer disparition des symptômes, prévention des rechutes, fonctionnement et qualité de vie.

* Metformine et antipsychotiques : les études clésLes essais, méta-analyses et recommandations disponibles sur la prise de poids sous antipsychotiques.

* Pourquoi je prends 20 comprimés par jourUn témoignage sur la polymédication, l’observance et ce que signifie être stable grâce à un traitement.

Littérature scientifique – effets indésirables, pronostic et arrêt du traitement

* The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-AnalysisDose et durée optimales de la metformine pour prévenir et traiter la prise de poids induite par les antipsychotiques : revue systématique et méta-analyse actualiséeCette méta-analyse de 20 essais contrôlés, soit 1 070 participants, retrouve environ 3,3 kg de différence en faveur de la metformine. Les études sont surtout sur la schizophrénie, durent de 12 à 24 semaines et ne prouvent pas une prévention des complications cardiovasculaires à long terme.

* Sexual dysfunction in bipolar disorder: A systematic reviewDysfonctions sexuelles dans le trouble bipolaire : revue systématiqueCette revue de 37 études naturalistes et 8 724 participants retrouve des estimations allant de 14 à 91 %, avec une atteinte fréquente du désir. L’hétérogénéité est énorme et les études séparent mal les effets de la maladie, des épisodes thymiques, des comorbidités et des médicaments.

* Recurrence rates in stable bipolar disorder patients after drug discontinuation v. drug maintenance: a systematic review and meta-analysisTaux de récidive chez les patients stabilisés avec un trouble bipolaire après arrêt ou maintien du traitement : revue systématique et méta-analyseDans 22 essais randomisés totalisant 5 462 participants, le maintien du traitement diminue les récidives à six mois, avec un risque relatif de 0,61 pour tout épisode thymique. Mais 47,3 % des participants ayant arrêté n’avaient pas rechuté à six mois, et un corrigendum a corrigé deux figures.

* Cannabis use and mood disorders: a systematic reviewConsommation de cannabis et troubles de l’humeur : revue systématiqueCette revue de 78 études associe le cannabis à davantage de symptômes maniaques et dépressifs, ainsi qu’à un pronostic plus sombre. La majorité des données sont observationnelles : la causalité, la dose, le type de produit et les facteurs de confusion restent mal établis.

* Life expectancy and years of potential life lost in bipolar disorder: systematic review and meta-analysisEspérance de vie et années potentielles de vie perdues dans le trouble bipolaire : revue systématique et méta-analyseCette synthèse estime à 12,9 le nombre moyen d’années potentielles de vie perdues, avec une contribution des causes naturelles et non naturelles. L’hétérogénéité est extrême et plusieurs études ne fournissaient pas les mesures d’incertitude nécessaires à une méta-analyse classique.

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Bases essentielles pour le diagnostic du trouble bipolaire en pratique. À destination des patients, de leur entourage, et éventuellement des internes en début de phase socle et des médecins généralistes ou psychologues. À nuancer tout du long car je suis moi-même atteint de cette maladie, ce qui ne manque pas de biaiser mon opinion. Ma femme, psychiatre, qui a l’expérience d’avoir vécu avec un patient instable pendant longtemps, participe également. L’idée m’est venue l’année dernière après avoir vu la quantité énorme de posts sur le trouble bipolaire décrit lors de sa journée nationale comme « une alternance de phases d’euphorie et d’excitation ». C’est la même chose en 2025. J’espère que nous avons réussi à apporter un peu de nuance, de doute et de complication à un problème que nous trouvons trop souvent dangereusement simplifié.

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Nicolas Demorand a parlé de son trouble bipolaire. Je réagis ici à la façon dont France Inter présente son témoignage sur LinkedIn, pas au témoignage lui-même.

« Suivi et traité » ne veut pas dire sans difficulté

Je prends mon propre cas : je suis suivi, traité et stable, mais j’ai aussi connu des années de dépression, des effets indésirables et la stigmatisation. Ce vécu me fait tiquer devant la formule « une existence tout à fait normale ».

Parler du pronostic sans tomber dans les extrêmes

Je parle aussi de l’accès aux soins, des retards de diagnostic et du rétablissement. Mon point est de garder de l’espoir sans promettre la même vie à tout le monde. Un discours tout rose peut laisser certaines personnes de côté ; un discours entièrement noir aussi.

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Repères et limites

Le trouble bipolaire ne suit pas le même cours chez tout le monde. Le NIMH décrit à la fois des difficultés parfois importantes et une amélioration possible du fonctionnement et de la qualité de vie avec une prise en charge adaptée. Ça ne garantit pas une vie sans difficulté. Ça ne signifie pas non plus que toute personne restera lourdement handicapée.

Le chiffre de 20 % de décès par suicide ne peut pas être présenté comme un destin commun à toutes les personnes bipolaires. Une cohorte nationale danoise a trouvé des estimations plus basses, sur une période et dans une population précises ; elle ne mesure pas un risque sur toute la vie ni un pronostic individuel en France. La digression sur la schizophrénie demande la même prudence : le NIMH rappelle que la majorité des personnes concernées ne sont pas violentes et que le risque varie notamment avec l’absence de traitement et l’usage d’alcool ou de drogues.

Littérature scientifique – trouble bipolaire, schizophrénie et risque absolu de suicide

* Bipolar Disorder – Trouble bipolaire.NIMH, révision 2025. Présentation institutionnelle de l’évolution variable, des soins et du fonctionnement ; aucune garantie individuelle de vie sans difficulté.

* Absolute Risk of Suicide After First Hospital Contact in Mental Disorder – Risque absolu de suicide après un premier contact hospitalier pour un trouble mental.Archives of General Psychiatry, 2011. Cohorte danoise suivie jusqu’à 36 ans après le premier contact psychiatrique ; résultats liés à cette population, sans mesure du risque sur toute la vie.

* Schizophrenia – Schizophrénie.NIMH, révision 2024. Repère institutionnel sur la violence, les soins et l’usage de substances ; il ne chiffre pas le risque de chaque personne ni celui de tous les sous-groupes.

À lire aussi

* Abonnés payants : Trouble bipolaire : stabilité, symptômes et résilience – Le récit écrit qui distingue la stabilité de la disparition de tout symptôme.

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Il y a encore hier des patients qui ont fait 7 heures de route pour obtenir un avis de ma part.

Je pense que ça n'est pas une très bonne idée, même si je comprends le raisonnement - et mon avis n'a je pense rien de spécial pour justifier 7 heures de trajet.

Méfiez-vous, il y a toujours une différence entre ce qu'on s'imagine de quelqu'un en le voyant sur les réseaux et ce qui se passe en réalité.

J'ai également des appels de praticiens qui me demandent des avis par téléphone sur des patients qui ne sont pas les miens.

Pour être tout à fait honnête je suis touché par ce que je pense être une forme de reconnaissance; mais ça me met aussi un peu mal à l'aise; et ça n'est pas idéal pour la prise en charge.

Une solution est à mon avis d'utiliser Omnidoc, une solution de téléexpertise sur laquelle je donne des avis:

https://omnidoc.fr/

N'importe quel médecin peut demander un avis, et je réponds assez rapidement

Si nécessaire, je demande dans un second temps à rencontrer le patient.

Je pense que c'est un bon compromis.

Je n'ai évidemment aucun lien d'intérêt avec Omnidoc.

Bon courage !

À lire aussi – abonnés payants : TOC sévère : que manque-t-il pour donner un avis ?

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Est-ce qu’il est normal que ma femme me suive pour mon trouble bipolaire ?

J’ai posé la question sur LinkedIn. Près de 600 personnes ont répondu, et environ 40% ont répondu « non, sous aucun prétexte. »

C’est intéressant, parce que ma situation est n’est pas commune. Je suis psychiatre, ma femme est psychiatre, mon diagnostic est ancien, et elle me voit tous les jours.

Dans cette vidéo, j’explique pourquoi on pense que dans mon cas, c’était l’une des personnes les mieux placées pour m’aider à suivre mon humeur.

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Mon parcours avant que ma femme me suive

Je vois mon premier psychiatre à 15 ans.

Ensuite, les psychiatres et les traitements s’enchaînent.

Antidépresseurs. Valproate. Aripiprazole. Lamotrigine. Lithium.

Avec des effets secondaires parfois importants, et surtout une efficacité insuffisante sur mes épisodes dépressifs.

Pendant une longue période, je fais pourtant exactement ce qu’on me demande.

Je prends les traitements.

Je fais les kilomètres.

Je vais aux consultations.

Puis mon état se dégrade de nouveau.

À un moment, j’ai des idées suicidaires très concrètes en conduisant.

Un hiver, je ne me sens pas capable de faire trois heures de route pour aller à un rendez-vous. Je le rate.

Et après deux ans de suivi, je reçois le mail d’un professeur – mon psychiatre à l’époque – qui va mettre fin à cette prise en charge.

C’est une partie importante de la vidéo et de ma vie. C’est le moment où je me retrouve seul avec une question sans réponse : et ensuite, je fais quoi ?

Pourquoi ma femme est devenue centrale dans mon suivi

À ce moment-là, il y a quelque chose qui commence à me gêner.

Pendant plusieurs années, personne n’avait vraiment utilisé l’information disponible auprès de la personne qui me voyait tous les jours : Clara. Alors que c’est la première à se rendre compte de changements d’humeur auxquels je sui aveugle.

Le changement ne s’est pas fait grâce à une nouvelle étude de pharmacologie. Il a eu lieu quand j’ai accepté une idée qui m’est encore très désagréable : je suis incapable d’évaluer mon état ou ma maladie.

C’est à ce moment que j’ai rendu les armes.

La quétiapine a été un tournant dans mon cas

Dans mon histoire personnelle, la quétiapine a ensuite produit que ma femme a repéré immédiatement – 48 heures après la prise

Ça ne veut évidemment pas dire qu’une réponse personnelle permet de prédire celle d’un autre patient.

Mais ça a renforcé quelque chose : pour évaluer mon humeur, son observation quotidienne m’apportait une information que je n’avais pas moi-même. Et encore, j’ai la chance de ne pas faire de cycles rapides – je vois renvoie à un de mes articles sur le sujet : trouble bipolaire à cycles rapides.

Est-ce que je conseille aux psychiatres de suivre leur conjoint ?

En moyenne, non.

Mais notre histoire est particulière.

Le diagnostic est établi. Nous sommes tous les deux psychiatres. Je connais la psychopharmacologie comme peu de psychiatres la connaissent – il n’y a pas de quoi être fier, j'y ai consacré des milliers d’heures.

Ma femme sait comment je fonctionne mieux que n’importe quel médecin qui me verrait trente minutes tous les trois mois – ou même une heure.

Et surtout, on a trouvé un fonctionnement qui me permet d’être stable.

Ça n’annule pas les critiques, et une double relation peut créer des problèmes d’objectivité. Il n’y a aucun doute là-dessus. Un conjoint n’est pas toujours la bonne personne pour prendre des décisions médicales, et je ne prétends pas que mon cas puisse faire office d’exemple pour tous les patients.

Mais l’inverse me paraît tout aussi absurde : décider que ce fonctionnement est mauvais au seul motif que la psychiatre en question est aussi ma femme.

Le vrai sujet est aussi la stigmatisation

Il y a derrière cette histoire une autre question. Que se passe-t-il quand un médecin est lui-même malade ?

Le problème se pose dans toutes les disciplines médicales, mais il est encore plus gros en psychiatrie.

Un psychiatre peut soigner des personnes atteintes de trouble bipolaire toute la journée. Mais quand explique qu’il est lui-même bipolaire, certains commencent immédiatement à se demander s’il est stable, fiable ou même capable d’exercer.

C’est une asymétrie difficile à défendre.

Avoir une maladie psychiatrique ne donne évidemment aucune compétence supplémentaire, mais ça n’efface pas non plus celles que j’ai acquises comme médecin.

Dans mon cas, les deux expériences coexistent. Et j’irais jusqu’à dire que l’une sert à l’autre.

C’est aussi pour ça que je parle aussi beaucoup de pharmaco – dans ce domaine, le diable est dans les détails.

Ce que je retiens de cette histoire

Tout le monde n’a pas besoin d’être d’accord avec notre organisation.

Le plus important est que j’ai fini par accepter que quelqu’un d’autre pouvait mieux observer mon humeur que moi.

L’histoire se termine donc plutôt bien.

J’ai finalement trouvé quelqu’un qui correspond à mes attentes.

Pour en savoir plus

* Le diable est dans les détails

* Comment réduire la dose de quétiapine ?

* Trouble bipolaire à cycles rapides

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Version vidéo plus grand public et un peu plus détaillée de « La clozapine et le Lancet ».

Littérature scientifique

* Efficacy of clozapine versus second-generation antipsychotics in people with treatment-resistant schizophrenia: a systematic review and individual patient data meta-analysis – Efficacité de la clozapine comparée aux antipsychotiques de deuxième génération chez les personnes atteintes de schizophrénie résistante : revue systématique et méta-analyse des données individuelles des patients. La méta-analyse commentée dans cette vidéo, accessible directement pour distinguer le texte des auteurs du commentaire proposé ici.

À lire aussi – abonnés payants : Clozapine : mes réponses aux critiques sur la méta-analyse du Lancet

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