Psychiatrie Internationale

Et si certains patients traités pour un TDAH n’avaient pas seulement un TDAH ? Et que faut-il penser lorsque le méthylphénidate ou la Ritaline augmente l’anxiété, l’irritabilité, l’insomnie ou donne simplement l’impression d’être « stimulé » ?

Dans cette vidéo, on parle du diagnostic du TDAH adulte, de la réponse au méthylphénidate, du diagnostic différentiel avec les troubles de l’humeur et le trouble bipolaire, mais aussi de l’influence de TikTok et de l’autodiagnostic du TDAH.

Le méthylphénidate peut être extrêmement efficace lorsqu’il est bien indiqué. Mais une mauvaise réponse au traitement doit aussi fournir une information clinique : le patient est-il réellement plus calme, plus concentré, moins impulsif et moins gêné dans son fonctionnement quotidien, ou simplement plus stimulé ?

On parle également des bilans neuropsychologiques, du rôle de l’entourage pour évaluer l’efficacité du traitement, du sommeil sous méthylphénidate et des limites de nos classifications psychiatriques.

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Encore un courriel d’Idorsia pour le daridorexant. Je reviens sur ces sollicitations répétées et sur ce qui me dérange dans la façon de présenter ce somnifère.

Un cas clinique de congrès qui m’agace

Je raconte, en le modifiant, un cas clinique présenté lors d’un congrès : un patient dort mal sous zopiclone, reçoit du daridorexant et va mieux. Je critique cette présentation, les messages promotionnels et la place donnée au médecin traitant dans ce récit.

Mon retour de prescription et mes questions sur les preuves

Je donne mon retour de pratique, puis je pose la question des comparaisons à long terme avec les autres hypnotiques. Je m’interroge aussi sur les différences de règles de prescription et sur les recommandations. Ce sont les critiques que je formule dans la vidéo, sans faire de mon expérience une preuve générale.

Le laboratoire Idorsia continue de me spam avec leur produit – merci au Vidal de faire tourner les adresses professionnelles.

Entre les mails, les "cas cliniques" grotesques et les représentants du laboratoire ça devient vraiment pénible.

"Merci docteur je dors beaucoup mieux avec ce médicament je vais vous envoyer tous mes amis !"

Excellent.

À lire aussi – promotion du daridorexant

* Daridorexant et conflits d’intérêt – Le billet qui revient sur les liens d’intérêts évoqués dans cette critique de la promotion.

* Daridorexant : mon retour de pratique face aux études

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Point de vigilance scientifique

Mon retour de prescription et le cas clinique raconté au congrès ne prouvent pas une inefficacité générale. Ils ne suffisent pas non plus à établir les mécanismes de financement ou de transmission des adresses professionnelles que je mets en cause. La critique d’une promotion commerciale et l’évaluation du médicament sont deux questions à examiner séparément.

En 2023, la Haute Autorité de santé (HAS) constatait une supériorité sur le placebo, d’ampleur limitée, et un recul à long terme insuffisamment robuste. Elle demandait une évaluation complète et une réévaluation du traitement dans les trois mois. Ce n’est pas l’absence de toute exigence. Cela ne démontre pas non plus une supériorité à long terme sur la zopiclone.

Littérature scientifique – avis de la HAS sur le daridorexant

* QUVIVIQ (daridorexant) - Insomnie chroniqueHaute Autorité de santé, avis du 24 mai 2023. Cette évaluation distingue bénéfice contre placebo, limites des données et conditions de prise en charge. Elle ne démontre pas la supériorité à long terme sur la zopiclone ni les accusations exprimées dans le témoignage.

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Je reviens sur le chiffre de 11 % de dépression en France, repris dans une publication de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Je regarde ce qu’il recouvre et la méthode utilisée pour l’obtenir.

Du chiffre à la méthode

Je pars du document publié le 9 janvier 2025, de ses données de 2019 et des comparaisons entre pays européens. Puis je reviens sur les mots employés : syndrome dépressif, dépression et prévalence, c’est-à-dire la proportion de personnes concernées.

Que mesure le questionnaire ?

Je discute le Patient Health Questionnaire (PHQ), ses versions à huit et neuf questions, et leurs liens avec les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM). Je questionne la place du questionnaire par rapport à l’évaluation clinique et le retrait de l’item sur les pensées de mort ou d’automutilation.

Quand la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques fait n’importe quoi.

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Pour ceux qui veulent un récit plus personnel sur la psychiatrie, le trouble bipolaire, l’hôpital et les traitements : mon livre Blouse blanche, idées noires est disponible ici.

Source commentée : 6 % des Européens souffrent de syndromes dépressifs : qui sont-ils ? (DREES, 9 janvier 2025).

À lire aussi – questionnaires et lecture critique

* PHQ et méta-analyses en réseau : lecture critique

Point de vigilance scientifique

La publication DREES du 9 janvier 2025 repose sur l’enquête EHIS de 2019, auprès de personnes de 15 ans ou plus vivant en ménage ordinaire. Le chiffre français de 11 % correspond à sa définition de syndrome dépressif par le PHQ-8 : au moins deux symptômes fréquents, dont l’humeur dépressive ou la perte d’intérêt. Il faut distinguer cette mesure d’un décompte de diagnostics cliniques. Le document signale aussi des limites de comparaison entre pays, notamment les modes de passation et les différences culturelles.

Le PHQ-8 a fait l’objet d’études : une méta-analyse trouve des performances proches du PHQ-9 pour le dépistage, sans établir une équivalence à tous les seuils. Cela ne valide pas automatiquement l’algorithme de l’enquête EHIS. Une autre méta-analyse montre que le seuil PHQ-9 ≥ 10 peut surestimer la prévalence par rapport à un entretien diagnostique. Son rapport moyen ne peut pas être appliqué au chiffre français obtenu avec une autre définition.

Littérature scientifique – questionnaire PHQ-9 et prévalence de la dépression

* Equivalency of the diagnostic accuracy of the PHQ-8 and PHQ-9: A systematic review and individual participant data meta-analysis – Équivalence de la précision diagnostique du PHQ-8 et du PHQ-9 : revue systématique et méta-analyse sur données individuelles.Psychological Medicine, 2020. Performances proches pour le dépistage ; le PHQ-8 est reconstitué à partir des réponses au PHQ-9. Cette comparaison ne valide pas toute méthode d’estimation de prévalence.

* Patient Health Questionnaire-9 scores do not accurately estimate depression prevalence: individual participant data meta-analysis – Les scores du PHQ-9 n’estiment pas correctement la prévalence de la dépression : méta-analyse sur données individuelles.Journal of Clinical Epidemiology, 2020. Le seuil PHQ-9 ≥ 10 surestime la prévalence par rapport au SCID dans les études analysées. Les écarts varient fortement ; ils ne fournissent pas un facteur de correction pour l’enquête DREES.

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On peut lire un article scientifique et repartir avec une certitude que l’étude ne permet pas d’avoir. Je pars ici d’un papier sur les sorties culturelles et la dépression pour expliquer ce qui me gêne dans certaines conclusions.

Corrélation, causalité et facteurs de confusion

Je prends des exemples concrets : le compte en banque, le briquet dans la poche et les habitudes de sortie. L’idée est de distinguer ce que les chercheurs observent de l’explication qu’on donne à cette observation, puis de discuter les ajustements et la randomisation.

Lire les résultats avant de les appliquer

Avec Clara, je reviens sur la lecture des conclusions et sur mes réserves face à certains messages médiatiques. Le bonus final porte sur les incitations de l’Assurance maladie : prescrire moins de médicaments et prescrire mieux, est-ce forcément la même chose ?

Toutes les études ne sont pas utiles – et certaines d’entre elles sont carrément trompeuses.

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Point de vigilance – association et preuve de causalité

Le papier discuté suit 2 148 adultes de 50 ans ou plus sans dépression au départ. Le chiffre de 48 % vient d’un odds ratio ajusté de 0,52 : ce n’est pas la démonstration qu’une sortie par mois réduit de 48 % le risque individuel. Les auteurs ajustent notamment sur le patrimoine, le niveau d’études, la santé et les liens sociaux, et réalisent des analyses de sensibilité. Ils reconnaissent néanmoins que la causalité ne peut pas être supposée et qu’une confusion résiduelle reste possible. Ces précautions doivent être prises en compte dans la critique de l’étude.

Un contrepoint existe dans une cohorte suédoise de salariés : les activités culturelles au travail ne prédisaient pas les symptômes dépressifs dans les deux suivis étudiés. La population, l’exposition et les mesures diffèrent : ce résultat ne réfute pas à lui seul l’étude anglaise. Les affirmations plus générales du transcript et les modalités du dispositif de rémunération évoqué dans le bonus ne sont pas validées ici. Les exemples de médicaments ne constituent pas une consigne de traitement.

Littérature scientifique – activités culturelles et dépression

* Cultural engagement and incident depression in older adults: evidence from the English Longitudinal Study of Ageing – Participation culturelle et apparition de la dépression chez les personnes âgées : données de l’étude longitudinale anglaise sur le vieillissementL’étude observationnelle sur les activités culturelles et la dépression chez les personnes âgées discutée au début de la vidéo. The British Journal of Psychiatry, 2019, mise en ligne en 2018.

* Is cultural activity at work related to mental health in employees? – Les activités culturelles au travail sont-elles liées à la santé mentale des salariés ?Cohorte suédoise de salariés, utilisée comme contrepoint dans un autre contexte : les activités culturelles au travail sont surtout associées à moins d’épuisement émotionnel ; les associations avec les symptômes dépressifs sont plus faibles et seulement en partie significatives. International Archives of Occupational and Environmental Health, 2013, mise en ligne en 2012.

À lire aussi – un autre exemple d’association

Article réservé aux abonnés payants.

* Antidépresseurs et mort subite cardiaque : association

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Honnêtement je ne suis pas sûr que ça ne va pas nous faire défaut de poster une vidéo dans laquelle on raconte comment ça se passe à l’hôpital psychiatrique de Laval alors qu’il est noté comme excellent par la haute autorité de santé.

Mais il faut bien que quelqu’un dise quelque chose. On ne peut pas laisser passer ça.

Je précise encore une fois qu’on ne cible pas forcément quelqu’un en particulier, c’est le management qui est minable, et les soins dans leur ensemble.

Et ça n’était pas mieux quand on y était.

Il y a des gens bien.

Et il y a aussi de véritables ordures, de la discrimination, du sexisme, du mensonge, bref, il n’y a pas de quoi filer une aussi bonne évaluation.

Vous pouvez voir les notes pour votre hôpital ici:

Qualiscope : consulter les évaluations des hôpitaux et cliniques par la HAS

À lire aussi – abonnés payants : Stress post-traumatique et classement des hôpitaux : notes critiques

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Je demande la source d’une affirmation sur l’hydroxychloroquine. La réponse me renvoie l’étiquette « covidosceptique ». Je reviens sur cet échange et sur ce qu’il m’a fait.

Demander une source sur le Covid

Je distingue le fait de poser une question du fait de nier le Covid. Sur l’hydroxychloroquine comme sur les rappels vaccinaux, je demande les éléments sur lesquels repose ce qu’on affirme.

Mon expérience de soignant et ma réaction

Je raconte aussi comment nous avons vécu le début de l’épidémie et le travail à l’hôpital. Je ne parle pas comme réanimateur. C’est un retour à chaud sur une discussion qui m’a mis en colère, avec le contraste entre les applaudissements aux soignants et les insultes en ligne.

Je ne m'énerve pas souvent sur les réseaux sociaux mais il faut être particulièrement déconnecté pour m'insulter de "covidosceptique" alors que je faisais partie de ceux qui étaient dans les hôpitaux au moment où c'était la merde et que j'ai vu de nos propres yeux les gens mourir de ça.Il est bien loin le temps où on applaudissait les soignants au balcon parce qu'ils allaient bosser à l'hôpital la peur au ventre.Il y a vraiment des abrutis.

À lire aussi – abonnés payants : Vulgarisation scientifique : que faire des études mal interprétées ?

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Point de vigilance scientifique

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a suspendu des essais sur l’hydroxychloroquine le 26 mai 2020. C’est distinct de la fin de la prescription hospitalière dérogatoire contre le Covid, décidée par décret du même jour. Le Conseil d’État décrit ce second cadre dans sa décision de 2021. Parler d’« interdiction » demande donc de préciser la date, l’indication et le cadre concerné.

Le papier rétracté évoqué au début n’est pas nommé. Cette discussion n’en fournit pas une analyse. Mon expérience de l’hôpital ne mesure pas non plus le bénéfice et les risques d’un rappel vaccinal. La question du « neuvième booster » ne démontre pas que les rappels seraient inefficaces.

Textes officiels – hydroxychloroquine et cadre réglementaire

* Accompagner la recherche et l’innovationAgence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, rapport d’activité 2020, p. 177. Ce bilan décrit une suspension d’essais le 26 mai. Il ne suffit pas à décrire le régime de prescription ni à vérifier l’échange en ligne.

* Décision n° 441751Conseil d’État, 28 janvier 2021. La décision décrit le cadre dérogatoire hospitalier contre le Covid et sa suppression en mai 2020. Elle ne constitue pas une évaluation des rappels vaccinaux.

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Un rapport sur les urgences psychiatriques

Je lis plusieurs recommandations d’un rapport consacré aux urgences psychiatriques. Je les confronte à ce que je décris de mon expérience : les moyens disponibles, le temps soignant et les difficultés de suivi. Ma critique porte sur l’écart que je vois entre les propositions et leur mise en pratique.

Il est question des médecins généralistes, des CMP, des équipes mobiles et du suivi après un passage aux urgences. Je m’arrête sur les formulations du rapport et j’explique pourquoi certaines me paraissent déconnectées du terrain.

Soins sous contrainte et programmes de soins

Je raconte ensuite des situations rencontrées autour de l’hospitalisation et des programmes de soins : l’accord demandé au patient, les documents à signer et les échanges avec les autres intervenants. J’expose mes critiques sur la place du consentement et le respect des droits des patients dans ces pratiques.

Encore une bonne blague, et quelques exemples de violation de liberté, au passage.

À lire aussi – abonnés payants : Hospitalisation sous contrainte : que prouve l’étude américaine ?

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À lire aussi – metformine et antipsychotiques

* Metformine : les questions à poser aux études – Une liste de questions sur la faim, le poids, la tolérance et la durée du traitement.

Littérature scientifique – metformine et prise de poids

* Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation – Metformine pour prévenir la prise de poids sous antipsychotiques : élaboration et validation de recommandations.Ce document traite du moment où envisager la metformine et de la prévention de la prise de poids évoquée dans l’entretien.

À lire aussi – abonnés payants : Metformine sous antipsychotiques : des recommandations à discuter

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Une adolescente de 17 ans arrive avec son père et un courrier pour le centre ressources autisme, le CRA. Elle a 140 de QI et 17 de moyenne. Je retrouve des éléments d’autisme, mais, dans le cas que je raconte, ni elle ni sa famille ne rapportent de souffrance ou de difficulté qui appelle une aide. Je refuse de faire le courrier. Avec Clara, je reprends les réactions à ce cas sur LinkedIn et la question qui les traverse : qu’est-ce qu’on attend de cet adressage ?

La plainte, le retentissement et le masking

On me répond que les femmes autistes masquent, qu’elle souffre peut-être sans le dire et qu’il faudrait anticiper un dossier à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Je conteste le raisonnement qui transforme automatiquement le fait d’aller bien en souffrance cachée. On discute aussi du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et du retentissement. L’absence de plainte ne suffit pas à dire qu’il n’y a aucun problème : on parle du ressenti de la personne, mais aussi des conséquences visibles pour elle et son entourage.

Les ressources disponibles et les réponses trop rapides

Je compare cette demande aux situations beaucoup plus difficiles que je vois au cabinet et aux ressources qui manquent autour de moi. Puis je reprends une autre discussion sur LinkedIn : une ordonnance, une demande de réduire les médicaments, et des réponses données sans connaître l’histoire du patient. Le problème est le même : on répond trop vite avec trop peu d’informations.

Il y a des gens qui ne vont pas être d’accord.

Ils ont tort.

À lire aussi – autisme et diagnostic

* Autisme : diagnostic, comorbidités et traitements associés

* Comorbidités et bipolarité pédiatrique : discussion d’un cas

Point de vigilance scientifique

Un bon QI, de bonnes notes ou l’absence de plainte ne suffisent pas à exclure un TSA ou un besoin d’aide. Le critère D du DSM porte sur un retentissement cliniquement significatif, pas sur la seule souffrance déclarée ; le critère C prévoit que des stratégies apprises peuvent masquer certains symptômes. Cela ne permet pas non plus de présumer une souffrance cachée chez toute femme autiste. Critères diagnostiques, CDC.

La HAS distingue l’évaluation de proximité du recours au CRA, réservé préférentiellement aux situations complexes. Celles-ci comprennent aussi les présentations atténuées ou repérées tardivement et les désaccords diagnostiques, pas seulement les tableaux les plus sévères. L’étude de 2017 ci-dessous porte sur des adultes et une mesure exploratoire du camouflage : elle ne tranche pas ce cas individuel. Les délais et la pénurie évoqués dans la vidéo décrivent ma situation de 2024. Recommandation HAS, 2018 ; étude sur le camouflage, 2017.

Littérature scientifique – diagnostic de l’autisme, rôle des CRA et camouflage

* Trouble du spectre de l’autisme – Signes d’alerte, repérage, diagnostic et évaluation chez l’enfant et l’adolescent – Repérage, diagnostic et évaluation du TSA chez l’enfant et l’adolescent.HAS, 2018. Le diagnostic relève d’une évaluation clinique et pluriprofessionnelle ; les CRA interviennent préférentiellement dans les situations complexes, dont les présentations tardives ou atténuées. Une recommandation de parcours ne valide ni le diagnostic de cette adolescente ni les délais locaux rapportés.

* Clinical Testing and Diagnosis for Autism Spectrum Disorder – Évaluation clinique et diagnostic du trouble du spectre de l’autisme.CDC, 2025. La page reproduit les critères du DSM-5, dont le retentissement actuel et les symptômes pouvant être masqués. Un rappel des critères ne remplace pas l’évaluation individuelle ; il aide à distinguer plainte, retentissement et diagnostic.

* Quantifying and exploring camouflaging in men and women with autism – Quantifier et explorer le camouflage chez les hommes et les femmes autistes.Autism, 2017. Chez 60 adultes autistes sans déficience intellectuelle, une mesure indirecte du camouflage est plus élevée en moyenne chez les femmes, avec une forte variabilité. Étude exploratoire et corrélationnelle ; elle documente une possibilité, pas une souffrance automatique ni le besoin d’adressage d’une adolescente.

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Avec Clara, je parcours le site InfoMédicaments à partir d’une fiche de venlafaxine. On lit les explications proposées sur la dépression et les antidépresseurs. Je donne mon avis sur la façon de présenter ces informations au public.

Notices et explications sur les antidépresseurs

Je m’arrête sur l’expression « il est admis », puis sur la place laissée à l’incertitude. Je critique ce que je lis comme une reprise de la notice. On parle aussi des effets indésirables et des avertissements. Clara me demande ce que je sais des personnes qui ont préparé ces pages.

Un récit sur l’accès au topiramate

Je termine par le récit d’une situation où l’accès au topiramate se complique. Je raconte les échanges avec un neurologue, le pharmacien et l’Assurance maladie, puis les réponses reçues. Je donne mon avis sur ce décalage entre les règles et ce qui se passe pour une personne.

Toujours les doigts en compote, je refais donc une version audio aujourd’hui encore, désolé.

Ils sont nuls, et ils ne font pas semblant

À lire aussi

Metformine et topiramate : obstacles d’accès aux soins (article payant)

Prescriptions hors AMM et soins : questions-réponses (3)

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