Psychiatrie Internationale

Le traitement du trouble bipolaire ne se limite pas à choisir un thymorégulateur (ou n’importe quel autre traitement) avec l’objectif de supprimer tous les symptômes. Il faut distinguer l’intérêt du traitement lors d’un épisode aigu de son efficacité dans la prévention des rechutes – et prendre en compte le poids les effets indésirables.

Clara m’accompagne dans cette vidéo où nous parlons entre autres du lithium, de la quétiapine, de la lamotrigine et des antidépresseurs. On revient aussi sur la sédation, la prise de poids, les consommations d’alcool ou de drogues, la lithémie et la différence entre efficacité immédiate et traitement au long cours. L’analogie la plus fréquente est celle des antibiotiques, qui sont très efficaces sur le court terme, mais qui n’apportent aucune protection contre les infections quand ils sont pris sur la durée (notez qu’il existe des exceptions, notamment dans les infections urinaires chroniques).

Vous savez que j’ai du mal avec ce terme, mais j’imagine que la question centrale est celle du rétablissement. Avoir moins de symptômes ne veut pas dire qu’on revient comme avant d’être malade. Le traitement du trouble bipolaire doit donc intégrer les symptômes, les effets indésirables, la qualité de vie et les objectifs propres à chaque patient.

À lire ensuite – Trouble bipolaire et traitement au long cours

* Trouble bipolaire : l’aire sous la courbe des symptômes – Pourquoi l’intensité maximale des épisodes ne suffit pas à mesurer le poids de la maladie.

* Comment réduire la dose de quétiapine ? – Cas clinique sur la réduction de quétiapine dans un trouble bipolaire de type 2.

Sources scientifiques à lire

* The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence – Recommandations CANMAT et ISBD pour le traitement du trouble bipolaire : synthèse et mise à jour 2023 des données – Synthèse des recommandations pour la manie et la dépression bipolaire aiguë, et le traitement de maintenance.

* Beyond symptom improvement: transdiagnostic and disorder-specific ways to assess functional and quality of life outcomes across mental disorders in adults – Au-delà de l’amélioration symptomatique : approches transdiagnostiques et spécifiques aux troubles pour évaluer le fonctionnement et la qualité de vie chez les adultes atteints de troubles mentaux – Revue de World Psychiatry montrant pourquoi la réponse symptomatique diffère du fonctionnement, de la qualité de vie et du rétablissement personnel.

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Les tricycliques sont plus délicats à utiliser que les antidépresseurs basiques

Les nouvelles molécules incarnées par les ISRS comme la fluoxétine (Prozac) ou la sertraline (Zoloft) n’ont pas remplacé les tricycliques parce qu’elles étaient plus efficaces. Ce n’était qu’une question de tolérance et de sécurité. Et plus les traitements sont bien tolérés, plus on peut en prescrire. Il y a des patients qui sont aujourd’hui sous ISRS qui n’auraient jamais reçu de tricycliques ; les chiffres sur la prévalence de la dépression augmentent aussi à cause de ça.

Cette vidéo reprend la pharmacologie clinique des antidépresseurs tricycliques – amitriptyline, clomipramine, imipramine et autres. J’aborde aussi leurs métabolites actifs, les enzymes impliquées dans leur métabolisation (CYP2D6, CYP2C19, etc) et la question des dosages plasmatiques. La même posologie peut en effet entraîner des résultats et des effets secondaires très différents. Sur le même thème, je vous redirige aussi vers cet article sur les effets secondaires des psychotropes à faible dose, dans lequel je détaille les mécanismes pouvant expliquer une mauvaise tolérance malgré des posologies faibles. Enfin, je resterais sceptique sur ce sujet : c’est un thème compliqué où les données sont cruellement manquantes – nous n’avons souvent pas mieux que des avis d’experts.

Prescrire et arrêter un tricyclique

Le reste de la vidéo aborde les indications, le risque cardiaque, la charge anticholinergique, l’hypotension, le risque de virage, la toxicité lors d’un surdosage et les difficultés autour du sevrage. Impossible de parler du sevrage sans mentionner la décroissance hyperbolique, qui ne s’applique pas vraiment aux tricycliques – à mon avis, du moins. Les molécules qui se lient à des récepteurs aussi nombreux compliquent les choses. Je vous redirige vers cet article sur les problèmes de la décroissance hyperbolique, qui reprend les limites théoriques et pratiques des schémas de réduction trop simples.

Contenu supplémentaire

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A lire aussi – tricycliques en pratique

* Trospium et tricycliques

* Intelligence artificielle et TOC

Littérature scientifique – antidépresseurs tricycliques

* Beneficial and harmful effects of tricyclic antidepressants for adults with major depressive disorder: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis – Bénéfices et effets indésirables des antidépresseurs tricycliques chez l’adulte présentant un trouble dépressif majeur. Revue systématique de 103 essais et 10 590 participants : bénéfice symptomatique à court terme, mais ces données sont très fragiles.

* Dutch Pharmacogenetics Working Group guideline for the gene-drug interaction between CYP2D6 and CYP2C19 and tricyclic antidepressants – Recommandations du DPWG sur les interactions gène-médicament entre CYP2D6/CYP2C19 et antidépresseurs tricycliques. Recommandations 2026 proposant des adaptations spécifiques selon molécule et phénotype métaboliseur ; elles illustrent directement pourquoi une posologie nominale ne suffit pas à prédire l’exposition.

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Un virage bipolaire sans euphorie ?

Cas clinique rencontré au cabinet :

Un patient traité pour une dépression par escitalopram (Seroplex) commence à changer.

Il parle plus vite. Il dort un peu moins. Il devient plus irritable et plus à l’aise socialement. Puis apparaissent des interprétations paranoïdes et des phénomènes auditifs discrets.

Pourtant, il n’est pas euphorique, et sur une échelle classique de manie, il serait probablement très bas.

Est-ce que c’est une activation sous antidépresseur, un début de virage thymique, l’apparition spontanée d’un trouble bipolaire – ou carrément autre chose ?

Les études ne sont pas claires, donc il ne nous reste que la clinique.

Pour en savoir plus

* Antidépresseurs et maniaco-dépression

* TDAH adulte et phase maniaque ou épisode psychotique

Sources :

* Oliva et al., eClinicalMedicine, 2025 – switch maniaque sous antidépresseurs

* Hidalgo-Mazzei et al., Bipolar Disorders, 2026

* ISBD Task Force – antidépresseurs et trouble bipolaire

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Il y a 2 ans, j’ai essayé le régime cétogène, et j’avais fait une vidéo sur le sujet.

Pourquoi j’ai essayé le régime cétogène

Ce que je raconte ici ne fait pas office de recommandation médicale.

Mon trouble bipolaire est stable, avec un TDAH. Je prends habituellement du méthylphénidate et j’utilise également de la metformine – pour contrer la faim de la quétiapine.

Ces dernières années, les études autour du régime cétogène et de la psychiatrie métabolique se sont s’accumulées. Les données étaient encore préliminaires, mais suffisamment intéressantes pour justifier d’un test – à mon avis, en tout cas.

Ce qui a changé en dix jours

Le changement le plus notable n’était pas le poids, mais mon fonctionnement quotidien.

J’étais beaucoup moins irritable. J’avais une impression d’avoir le cerveau plus clair du matin au soir. Je pouvais sauter sans avoir l’impression d’être en hypoglycémie. Et surtout, ma relation à la faim a complètement changé.

Avant, rentrer chez moi en ayant faim voulait dire que je grignotais avant d’avoir eu le temps de préparer le repas. Avec la diète cétogène, la faim ressemble davantage à une information : je savais que je devais manger, mais je n’ai plus besoin de répondre immédiatement au signal.

Même chose avec le sucre. Je peux avoir du chocolat devant moi et ne pas le manger sans effort.

La gestion du poids et de l’appétit sous psychotropes est un problème majeur en pratique. J’avais déjà fait le point sur les études concernant la metformine.

Ce qui m’a le plus surpris

Avant, ma Clara savait si j’avais pris mon méthylphénidate.

Les jours sans traitement, j’étais généralement plus irritable, moins concentré et je terminais moins bien mes phrases.

Depuis que j’ai commencé le régime cétogène, on a essayé de refaire le test : elle ne sait plus.

Elle pense même parfois que j’ai pris mon traitement alors que ce n’est pas le cas. Rien ne vaut un petit test à l’aveugle.

J’ai déjà parlé plus largement de cette situation ici : TDAH et trouble bipolaire, traitement.

Ce que cette expérience ne prouve pas

Il faut remettre les choses à leur place : ça fait à peine dix jours. Je suis une seule personne – on parle d’une étude n=1

Il n’y a ni randomisation, ni groupe contrôle, ni aveugle. Je sais que je suis sous régime cétogène et je m’attends à ce qu’il se passe quelque chose.

Il y a donc pas mal de choses qui peuvent expliquer ce qui m’arrive, autres qu’un effet réel de la diète.

Mon expérience n’est qu’un signal.

Elle ne prouve pas que le régime cétogène traite le TDAH, qu’il peut remplacer le méthylphénidate ou qu’une personne avec un trouble bipolaire devrait commencer ce régime. Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit, j’ai déjà des emmerdes.

Il existe des signaux dans l’autre sens

C’est important parce que les effets positifs attirent beaucoup plus facilement l’attention que les complications.

Des cas d’hypomanie et de manie après introduction d’un régime cétogène ont été rapportés. Les

Une série de cas ne permet pas davantage de démontrer que le régime en est responsable. Mais lorsqu’on parle de trouble bipolaire, ce signal ne doit pas être ignoré.

De la même manière, les premiers essais contrôlés sont intéressants sans être miraculeux. On dépasse à peine les données expérimentales. On est très loin de pouvoir présenter le régime cétogène comme un traitement psychiatrique validé au même niveau que nos traitements de référence. Et j’irai même plus loin : les études qui sortent sont de moins en moins convaincantes. C’est un gradient classique, plus la rigueur méthodologique augmente, moins les résultats se voient.

La vraie question commence maintenant

Dix jours, c’est la partie la moins intéressante. Reste à savoir si tout ça va se maintenir, que ce soit la sensation de clarté mentale, la faim, ou l’irritabilité. Se pose aussi la question d’effets indésirables.

Comme souvent, le temps fera le tri.

C’est lui qui décidera si cette expérience était intéressante.

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Kay Redfield Jamison a écrit l’un des témoignages sur la bipolarité que je trouve les plus intéressants.

Elle ne raconte une histoire propre et rassurante : c’est même plutôt l’inverse. Elle raconte la manie. La psychose – avec des hallucinations mortifères. Elle détaille le lithium. Les moments où le traitement lui sauve la vie. Et ceux où elle a l’impression que cette même vie est devenue complètement monochrome.

Une psychologue bipolaire qui raconte vraiment les symptômes

Kay Redfield Jamison est psychologue clinicienne et professeure de psychiatrie à Johns Hopkins. Elle a passé sa vie à travailler sur les troubles de l’humeur et vit elle-même avec un trouble bipolaire.

Son livre An Unquiet Mind a d’ailleurs été traduit en français dès 1997 sous le titre De l’exaltation à la dépression. C’est un succès planétaire.

Elle ne se contente pas de refaire la liste des symptômes du DSM, comme on le voit souvent. Elle décrit ce qui lui arrive. Les phases maniaques, les dépressions, et les phases mixtes. On a droit à tout, loin des critères creux du manuel.

On peut être psychotique sans être schizophrène

C’est un point essentiel.

Jamison raconte des hallucinations pendant ses épisodes maniaques, mais ça ne transforme pas son trouble bipolaire en une schizophrénie.

Les symptômes psychotiques sont même très fréquents dans le trouble bipolaire de type I. Une méta-analyse retrouve une prévalence vie entière d’environ 63 %, et autour de 57 % pendant les épisodes maniaques. Et encore, les patients ne nous disent pas tout, donc je vous assure que c’est encore plus fréquent.

Le lithium lui sauve la vie mais la vie devient fade

Elle reçoit du lithium, ça fonctionne au début, mais ça se complique vite. Elle raconte aussi une période où elle ne peut ni lire ni se concentrer. Son monde émotionnel lui semble terne, vide, gris – un peu comme la fin du livre de M. Demorand.

Son expérience est importante, mais il ne faut pas généraliser pour autant. Les données sur les effets cognitifs du lithium sont beaucoup plus hétérogènes. Certaines études retrouvent des altérations, d’autres aucun effet clair, et certaines une amélioration.

Son histoire pose une question clinique à laquelle on fait face tous les jours : quel est l’objectif du traitement quand on prend un patient en charge ?

Zéro symptôme à n’importe quel prix ? Ou un compromis entre prévention des rechutes, fonctionnement et qualité de vie ?

Cade et Schou ont tous les deux compté

L’histoire du lithium est superbe.

John Cade est cité pour sa réintroduction moderne dans le traitement de la manie en 1949. Le psychiatre danois Mogens Schou et ses collègues ont ensuite publié en 1954 une étude contrôlée qui a posé les jalons pour établir son efficacité et à diffuser son utilisation.

Jamison rencontrera plus tard Schou et pourra remercier directement l’un des hommes dont les travaux avaient contribué au traitement qui lui avait sauvé la vie.

C’est de loin mon passage préféré du livre.

Bipolarité et créativité il faut quand même se calmer

Jamison a beaucoup travaillé sur les liens entre troubles de l’humeur et créativité.

Il existe des données intéressantes dans certains groupes d’écrivains et d’artistes. Mais il ne faut pas transformer ça en « un artiste sur deux est bipolaire ».

Les échantillons historiques étaient très sélectionnés et une revue systématique plus récente n’a pas réussi à démontrer que les personnes bipolaires étaient globalement plus créatives que les personnes sans trouble psychiatrique.

Il y a un signal intéressant. Mais ça ne permet pas de transformer la bipolarité en super-pouvoir, comme on le voit parfois.

Et le fameux test génétique à 100 %

À la fin de la vidéo, on fait une expérience de pensée.

Imaginons qu’un jour on puisse vous dire avec une certitude absolue que votre futur enfant développera un trouble bipolaire. Est-ce que ça changerait votre décision d’avoir cet enfant ?

Notre réponse ne plairait peut-être pas à tout le monde, mais pour le moment, on a la même.

Trois articles pour continuer

* Pharmaco des troubles bipolaires pour aller plus loin sur les traitements.

* Le trouble borderline notamment pour les questions de diagnostic différentiel.

* Les études du Tercian pour continuer sur la lecture critique des données en psychopharmacologie.

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Voici le replay du live hebdomadaire ! Le chat est caché, les abonnés payant préférant rester anonymes.

Psychotropes et raisonnement clinique

Plusieurs situations concrètes : benzodiazépines, paroxétine, méthylphénidate, lithium, IMAO, anxiété, TOC, trouble panique et dépression résistante. L’enjeu n’est pas de trouver une molécule universellement « bonne » ou « mauvaise », mais de comprendre pourquoi on a prescrit celle-là et pas une autre, avec quel objectif.

Ceux qui veulent en savoir plus pourront regarder pharmacologie des troubles bipolaires.

Quand le problème dépasse la pharmacologie

La dernière partie revient sur quelque chose qu’on sous-estime souvent : une prise en charge peut échouer alors que le problème ne se situe pas dans l’ordonnance. Mauvaise information, incompréhension, perte de confiance et difficultés à dire au psychiatre ce qui se passe peuvent faire capoter n’importe quelle prise en charge, et il n’y a pas un psychotrope qui peut rattraper ça – hors cas exceptionnels.

Lives précédents

Session du 8 août

Session du 1er août

Session du 23 juillet

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L'étude est problématique, et je vous explique pourquoi, sans statistique.

Quétiapine et dépression bipolaire

BOLDER I fait partie des essais qui ont installé la quétiapine dans le traitement de la dépression bipolaire. Mais une différence statistiquement significative ne suffit pas avec le placebo, et cette étude est remplie de nuances qui modifient la lecture des résultats. Wash-out, sélection des patients, sorties d’étude, et effets secondaires sont des paramètres qui ne sont pas précisés quand on cite ce papier, mais qui sont au moins aussi importants que les résultats principaux.

J’ai détaillé ces questions dans un autre article de pharmacologie : comment prescrire la quétiapine.

Quand un essai clinique s’éloigne de la vraie vie

Cette étude pose une question plus générale : que devient la validité clinique d’un essai quand les patients inclus sont différents de ceux que nous traitons en pratique ?

J’aborde la question de la validité externe dans cet article : le simple et le compliqué en psychiatrie. C’est le jargon qu’on utilise pour la différence entre efficacité expérimentale et les décisions qui en découlent en pratique.

Les commentaires, critiques et questions sont les bienvenus.

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On entend encore régulièrement que la dépression serait liée à un simple « manque de sérotonine ». Le problème, c’est que cette explication du déséquilibre chimique est beaucoup trop simple – mais la manière dont elle est aujourd’hui critiquée l’est parfois tout autant.Dans cette vidéo, je reviens sur la théorie de la sérotonine dans la dépression, le fonctionnement des antidépresseurs ISRS, le rôle des neurotransmetteurs et les limites des explications biologiques simplistes en psychiatrie.Pourquoi les antidépresseurs ne peuvent-ils pas être résumés à « augmenter la sérotonine » ? Pourquoi réfuter le déficit en sérotonine ne signifie-t-il pas que la sérotonine ne joue aucun rôle dans la dépression ? Et pourquoi cette controverse peut-elle détourner l’attention de critiques beaucoup plus importantes de la psychiatrie et de la psychopharmacologie ?

Les commentaires, critiques et questions sont les bienvenus.

Pour aller plus loin :

* Sérotonine et synapse

* Sérotonine et dépression

* Critique du classement de la revue Prescrire – leur papier sur les antidépresseurs est problématique.

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Sur les antidépresseurs, j’ai l’impression qu’on ment un peu des deux côtés.

D’un côté, certains psychiatres ont longtemps minimisé les effets indésirables, les troubles sexuels et les symptômes qui peuvent apparaître lors de l’arrêt. L’influence des laboratoires pharmaceutiques n’a sûrement pas aidé.

De l’autre, une partie du discours actuel sur Internet donne parfois l’impression que l’arrêt d’un antidépresseur est nécessairement extrêmement difficile, qu’il doit durer des mois ou des années, et qu’une décroissance hyperbolique est indispensable pour tout le monde.

La réalité est plus compliquée.

J’ai développé la question de la décroissance hyperbolique dans cet article et dans cette vidéo (les problèmes de la décroissance hyperbolique), entre autres.

Le sevrage des antidépresseurs existe

Vertiges, nausées, troubles du sommeil, anxiété, irritabilité ou sensations de décharges électriques peuvent apparaître lors de la diminution ou de l’arrêt de certains antidépresseurs.

Une méta-analyse publiée dans The Lancet Psychiatry en 2024 estimait qu’après prise en compte des symptômes observés lors de l’arrêt d’un placebo, environ 15 % des patients présentaient des symptômes attribuables à l’arrêt de l’antidépresseur. Les formes sévères étaient beaucoup moins fréquentes et les résultats variaient fortement selon les études et les molécules. J’en ai déjà parlé.

Source : Henssler J et al. Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2024.

Libido, troubles sexuels et PSSD

Les troubles sexuels sous antidépresseurs sont un autre problème important : baisse du désir, difficultés orgasmiques ou troubles de l’érection notamment.

Chez certains patients, des symptômes sexuels persistent après l’arrêt. On parle alors de PSSD (pour Post-SSRI Sexual Dysfunction).

La fréquence réelle du PSSD reste très difficile à déterminer. Une étude rétrospective publiée en 2023 a estimé un risque de 0,46 %, mais uniquement dans une population très sélectionnée d’hommes jeunes et en utilisant notamment la prescription de traitements de la dysfonction érectile comme marqueur. Ce chiffre ne doit donc pas être présenté comme la prévalence du PSSD dans l’ensemble de la population.

Source : Ben-Sheetrit J et al. Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) due to serotonergic antidepressants. Ann Gen Psychiatry. 2023.

La décroissance hyperbolique est-elle supérieure ?

Le principe de la décroissance hyperbolique est pharmacologiquement intéressant : lorsque les doses deviennent faibles, de petites diminutions de dose peuvent correspondre à des variations proportionnellement plus importantes d’occupation des transporteurs.

Mais une plausibilité pharmacologique n’est pas la même chose qu’une démonstration clinique.

En 2026, un essai randomisé a été lancé pour comparer directement une décroissance linéaire à une décroissance hyperbolique. Le protocole est publié, mais on attend encore les résultats.

Source : Safe discontinuation of antidepressants in individuals with clinically remitted depressive disorders: protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2026.

Sevrage ou rechute ?

C’est probablement une des questions les plus importantes en pratique.

Un patient diminue son antidépresseur et va moins bien. Est-ce un syndrome de sevrage ? Une rechute dépressive ? Une combinaison des deux ?

Les symptômes, leur chronologie, la molécule utilisée et la vitesse de diminution doivent être pris en compte. Réduire toute aggravation après l’arrêt à une rechute est trop simple. Considérer à l’inverse que toute aggravation est un sevrage l’est tout autant.

C’est précisément le problème que j’essaie d’aborder dans cette vidéo : distinguer ce qui est démontré, ce qui est plausible et ce qui est parfois affirmé avec beaucoup plus de certitude que ne le permettent les données.

Pour aller plus loin :

* Pharmaco des troubles bipolaires

* Bipolarité : de la violence à la pharmacothérapie

* Les études du Tercian

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Le trouble de la personnalité borderline ne se résume pas aux sautes d’humeur ou à la peur de l’abandon. Je reprends les critères du DSM, ce qui compte réellement dans le diagnostic et les principaux diagnostics différentiels, notamment le trouble bipolaire et le trouble de stress post-traumatique. Retrouvez moi sur le blog pour plus de contenu : michaelsikorav.com

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