Psychiatrie Internationale

Avec Clara, on reprend une série de QCM de psychiatrie et on discute les réponses avec le chat. On commence par une vignette sur la dépression et la prise de poids sous antidépresseur. Puis les questions nous font passer des effets indésirables aux choix de traitement, avec nos hésitations et nos désaccords.

Antidépresseurs, poids et interactions

On revient sur les demi-vies des benzodiazépines, les associations de médicaments, le syndrome sérotoninergique et les interactions avec le valproate. On lit les propositions, on essaie de raisonner, puis on regarde les explications du QCM. Et on ne trouve pas toujours ces explications convaincantes.

Diagnostic chez l’enfant et questions de neurologie

La séance aborde aussi la déficience intellectuelle, une vignette sur un enfant adopté, les troubles du comportement et les étapes du développement. Il y a des questions de thérapie familiale, de mémoire, de neuroanatomie et d’intoxication. On se trompe aussi : la discussion garde ces détours au lieu de présenter seulement la bonne case à cocher.

Encore un massacre, argl.

Pour poursuivre avec les QCM davantage orientés vers la pharmacologie, retrouvez la formation du 7 juin.

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À lire aussi – abonnés payants : QCM : quels traitements de la dépression font prendre du poids ?

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Avec Clara, on reprend les QCM et on discute les propositions avec le chat. La première vignette porte sur une femme qui mange de l’argile : comment lire l’énoncé quand il évoque une pratique culturelle ? On hésite, on choisit une réponse, puis on regarde ce que dit le corrigé.

Lire le cas avant de répondre

La séance passe par le développement de l’enfant, la génétique, la dépersonnalisation et l’attachement. On cherche aussi ce que recouvre un comportement fonctionnel. Des questions sur l’histoire de la psychiatrie nous obligent à retourner chercher ce qu’on ne sait plus.

Médicaments, effets indésirables et doutes

On poursuit avec l’akathisie, l’alcool, les opioïdes et les substances psychoactives. Les dernières vignettes abordent la boulimie, les troubles de la mémoire et des symptômes neurologiques. Je reviens aussi sur la contention et sur la liste d’études annoncée en fin de direct. On ne cache pas nos erreurs ni nos désaccords avec certains énoncés.

Encore un carnage. Ouch.

À lire aussi – prolongements de la séance

* Metformine et antipsychotiques : les études clés – La liste d’études annoncée à la fin du replay.

* Abolition de la contention – Le billet qui ouvre la discussion sur les données disponibles en France.

Pour poursuivre la série : la séance du 3 juin, avec notamment des interactions enzymatiques : 3 Juin - Formation Médicale.

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À lire aussi – abonnés payants : QCM de psychiatrie : lamotrigine, valproate et bupropion

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Clara et moi reprenons les QCM de psychiatrie, et cette fois on se fait massacrer. On commence par le tabac et le bupropion, puis les questions partent vers les médicaments, les intoxications et la neurologie. On essaie de comprendre les réponses, y compris quand le corrigé nous laisse franchement perplexes.

Sommeil, dysmorphophobie et rétablissement

La séance passe par les cauchemars, les autres troubles du sommeil et les effets indésirables des psychotropes. Une vignette sur le nez d’un patient nous amène à discuter de dysmorphophobie. On parle aussi des périodes d’apprentissage et du rétablissement en psychiatrie, avec mes réserves sur la manière dont ce mot est utilisé.

Des vignettes qui font discuter les réponses

On reprend ensuite des questions sur la simulation, l’entretien motivationnel et les troubles de la personnalité. Une vignette de personne âgée avec des hallucinations nous fait discuter de ce qu’on ferait en pratique et de ce qui nous gêne dans le corrigé. On termine par le somnambulisme chez l’enfant. Entre les deux, il y a les questions du chat et quelques désaccords.

Carnage sur cette session.

Pour retrouver l’annonce faite au début de cette session, vous pouvez lire la liste des études sur la metformine sous antipsychotiques puis les questions à poser à ces données.

Pour poursuivre la série : la séance du 2 juin, puis celle du 4 juin.

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À lire aussi – abonnés payants : Lire un article scientifique : l’exemple du bupropion

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Un patient que je suis depuis deux ans va beaucoup mieux, et sa femme finit par m’annoncer qu’il ne prend pas ses traitements. Ma première réaction ne ressemble pas du tout à ce qu’elle attendait. On part de cette consultation pour parler de ce qu’on comprend, ou pas, quand quelqu’un arrête ses médicaments.

Quand l’arrêt devient une affaire de confiance

Il y a les effets secondaires, ce que le patient perçoit de sa maladie, et ce que ses proches voient à sa place. Puis il y a le mensonge. Est-ce qu’on peut ramener tout ça à « il ne me fait pas confiance » ? Avec Clara, on n’est pas d’accord sur tout. C’est ce qui rend la discussion intéressante.

La souffrance qu’on rajoute à la souffrance

À Noël, certains patients sont tristes et se disent qu’en plus, tout le monde est heureux. On revient sur cette comparaison et sur les intentions qu’on prête aux autres, avec un fond de généralisation – cette mauvaise habitude dont les patients ont souvent du mal à se défaire. C’est important, ne serait-ce que parce qu’une interprétation est souvent beaucoup plus lourde à porter que les faits eux-mêmes.

À lire aussi

* Je suis psychiatre et je n’ai pas vu mon humeur chuter – Encore une réduction de traitement et une dégradation que l’entourage repère avant le patient.

* Trouble bipolaire : penser le traitement au long cours – Les arbitrages entre prévention des rechutes, effets indésirables et fonctionnement au quotidien.

Point de vigilance scientifique

Le patient décrit au début va mieux sans prendre son traitement. C’est une observation clinique, pas une démonstration que les médicaments sont inutiles ou que l’arrêt est sans risque. Dans le trouble bipolaire, la non-observance est fréquente (jusqu’à 80% des patients au bout d’un an), avec des causes multiples ; la prévention des rechutes reste un objectif du traitement au long cours.

Les chiffres donnés à l’oral ne sont pas des taux universels. En particulier, CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament avant 18 mois, et non trois quarts des patients sans aucun traitement à un an comme on l’a dit dans la vidéo. La formule sur la maladie mentale qui ferait mentir, et l’explication par l’économie d’énergie cérébrale ne sont que des interprétations : à ne pas prendre au pied de la lettre.

Une réduction prudente des traitements est parfois envisageable chez certains patients, mais les résultats dépendent de la population et du protocole. En pratique, on voit de tout : c’est parfois miraculeux, et les patients sont encore mieux qu’avant. Et c’est parfois dramatique, avec des rechutes fulgurantes et un retour en arrière.L’étude GARMED dont on parle souvent montre des résultats favorables dans une population sélectionnée de psychoses en rémission – des résultats qu’on ne peut pas généraliser à toutes les pathologies, bipolaires ou autres.

Sources scientifiques – Observance et arrêt des traitements

* Medication nonadherence in bipolar disorder: a narrative review – Non-observance médicamenteuse dans le trouble bipolaire : une revue narrative.Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2018. Effets indésirables, insight et alliance thérapeutique figurent parmi les facteurs associés. Revue narrative, sans taux applicable à tous les patients.

* The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence – Recommandations CANMAT et ISBD pour le traitement du trouble bipolaire : synthèse et mise à jour 2023 des données.Focus, 2023. Synthèse des recommandations pour les épisodes aigus et le traitement de maintenance, en tenant compte de l’efficacité et de la tolérance.

* Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia – Efficacité des antipsychotiques chez les patients atteints de schizophrénie chronique.New England Journal of Medicine, 2005. CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament assigné avant 18 mois, toutes causes confondues. Changer ce médicament ne veut pas dire que les patients arrêtaient tous les soins.

* Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia – Traitement d’entretien de la schizophrénie par antipsychotiques.Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. À 7–12 mois, les rechutes concernent 24 % des participants sous antipsychotique contre 61 % sous placebo. Ces résultats sont pour la schizophrénie, et on n’a pas vraiment d’information sur le très long terme.

* Guided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose (GARMED) in patients with remitted psychosis: a 2-year randomized controlled trial with a naturalistic cohort – Réduction guidée des antipsychotiques vers la dose minimale efficace chez des patients avec une psychose en rémission : essai randomisé de deux ans avec cohorte naturaliste.Psychological Medicine, 2023. Une réduction progressive et guidée peut réussir chez des patients sélectionnés et stables. Essai ouvert de petite taille, qui ne valide pas un arrêt non accompagné.

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Avec Clara, on reprend deux séries de QCM de psychiatrie. On discute les propositions une par une, et on ne tombe pas toujours d’accord. Il y a aussi nos hésitations, les erreurs de lecture et les réponses qu’on reprend après coup.

Diagnostic : qu’est-ce que la question permet de conclure ?

Les vignettes passent de l’angoisse de séparation chez un enfant à la déréalisation, puis aux variations de l’humeur. On revient aussi sur la personnalité évitante et la phobie sociale. L’idée est de regarder ce qui est réellement décrit, sans ajouter au cas des informations qui n’y sont pas.

Pharmacologie : interactions et effets indésirables

On reprend ensuite des questions sur l’atomoxétine, l’interféron et les interactions entre barbituriques et antidépresseurs tricycliques. Quand une réponse nous surprend, on reprend le raisonnement – et parfois la façon dont la question est posée. La séance se termine par un renvoi aux articles du blog sur la metformine.

Plus que 8 séances de QCM. On s’est fait massacrer sur celle-là !

Retrouvez la liste des études sur la metformine sous antipsychotiques, puis les questions à poser à ces données.

Pour poursuivre la série : la séance du 1er juin : 1er juin - Formation Médicale.

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À lire aussi – abonnés payants : QCM de psychiatrie : lamotrigine, valproate et bupropion

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Clara et moi reprenons les QCM de psychiatrie, en commençant par le tabac chez les patients avec une schizophrénie. Ça ouvre une discussion sur ce qu’on voudrait changer à l’hôpital et sur ce qu’on arrive réellement à faire. On lit les propositions, on confronte nos réponses et on reprend les corrigés avec les questions du chat.

Du développement de l’enfant à l’épisode maniaque

La séance passe par des vignettes de pédopsychiatrie, le TDAH, les tests attentionnels et l’autisme. On parle aussi de dépression et d’une situation évoquant un épisode maniaque. Il y a des réponses qui nous paraissent évidentes, d’autres beaucoup moins. On revient sur nos erreurs, notamment quand on mélange un souvenir de cours, un terme et la question posée.

Délires, effets indésirables et sevrage tabagique

La seconde série aborde le rôle d’un témoin au tribunal, les troubles délirants et les substances. On discute aussi du valproate pendant la grossesse, de dépersonnalisation, des programmes en douze étapes et d’une vignette sur le syndrome malin des neuroleptiques. On termine avec les traitements du sevrage tabagique et mes commentaires sur l’accès au bupropion.

Comme d’habitude ! Début à 5 minutes.

Pour poursuivre la série : la séance du 31 mai : 31 Mai - Formation Médicale.

À lire aussi – abonnés payants : QCM de psychiatrie : TDAH, corps de Lewy et pharmacologie

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Après les réglages et les échanges d’ouverture, je lis les QCM à Clara. On discute des propositions avec les personnes qui suivent le direct. Avant la première vignette, je commente aussi une enquête sur la santé mentale des étudiants en médecine et je raconte mes inquiétudes après certaines déprescriptions.

Des vignettes entre médecine et psychiatrie

Les questions passent par le sevrage alcoolique, la confusion, la sexualité et des syndromes génétiques. On parle aussi de sommeil, de mouvements anormaux et de médicaments. On cherche les mots quand il faut traduire l’anglais, puis on confronte nos réponses à celles du questionnaire.

Discuter les réponses et ce qui manque

La suite aborde notamment la confidentialité, une étude sur l’alcool et les thérapies de groupe. On revient sur nos hésitations et sur les informations qui manquent dans certains énoncés. Je termine en donnant mon point de vue sur la place des médicaments et de la psychothérapie en psychiatrie.

Comme d’habitude ! Début à 5 minutes.

À lire aussi – santé mentale des étudiants en médecine

* La santé mentale des étudiants en médecine – Le commentaire écrit de l’enquête et de sa méthode évoqué à l’ouverture.

Pour poursuivre la série : la séance du 30 mai : 30 Mai - Formation Médicale.

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Interview brève avec Clotilde Costil, pour le site Handicap.fr.

Vous me direz ce que vous en pensez ! J’essaie de ne pas redire les mêmes choses à chaque journaliste.

À lire aussi – avant de conclure à un échec de traitement

* Les choses à faire avant de dire qu’un psychotrope ne marche pas – Le prolongement pratique de la question « a-t-on vraiment tout essayé ? ».

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Clara et moi poursuivons les QCM de psychiatrie. On traduit les vignettes, on compare nos réponses, puis on regarde ce que dit le corrigé. Il y a des erreurs, des hésitations et des questions qu’on trouve mal posées. On prend le temps de discuter le raisonnement, y compris quand on n’est pas d’accord.

Personnalité et diagnostics : ce qu’on fait des vignettes

La séance commence par une vignette sur le trouble borderline et la psychothérapie, puis par une question sur le valproate et le poids. On passe aussi par la bipolarité, l’association libre, les substances, la palipéridone et les troubles anxieux. Les échanges avec le chat nous font revenir sur les mots employés et sur ce qu’une question permet réellement de conclure.

Schizophrénie, histoire des soins et interactions

La seconde partie aborde la schizophrénie, les chutes, le risque suicidaire et plusieurs vignettes diagnostiques. On discute ensuite d’histoire des traitements convulsivants, d’une question sur la rage et d’une situation après un festival. La séance se termine sur les interactions de la carbamazépine : on essaie de refaire le raisonnement, avec ce qu’on sait et ce dont on ne se souvient plus.

Pas mal d’erreurs sur ce coup.

Pour poursuivre la série : la formation médicale du 29 mai : 29 Mai - Formation Médicale.

À lire aussi – abonnés payants : Carbamazépine et antipsychotiques : le piège de l’induction

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Avec Clara, on reprend des QCM de psychiatrie en anglais et on les commente à voix haute. On cherche les réponses avec le chat du direct. On s’arrête aussi quand la formulation d’une question nous paraît discutable.

Des cas cliniques aux questions de traitement

On commence par des questions sur la personnalité et la trichotillomanie. La séance passe ensuite par les soins collaboratifs, le lithium, la dépression et plusieurs médicaments. On lit les propositions, on hésite et on revient sur ce qui nous a fait choisir une réponse.

Classifications, interactions et hésitations

La suite aborde l’histoire des diagnostics, les interactions médicamenteuses et la différence entre plusieurs tableaux cliniques. On prend aussi le temps de chercher ce qu’on ne sait plus sur les hypnotiques. La séance se termine par des vignettes cliniques, dont une question sur la catatonie, puis par un retour sur nos erreurs.

Comme d’habitude, avec 40 questions cette fois.

Pour poursuivre l’entraînement avec la séance suivante : QCM de formation médicale continue.

Littérature scientifique – catatonie

* Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology – Prise en charge de la catatonie : recommandations de consensus de la British Association for Psychopharmacology. Le document décrit les manifestations, l’évaluation et les diagnostics différentiels de la catatonie évoquée dans le dernier cas.

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À lire aussi – abonnés payants : Intoxication au lithium : quand le tableau évoque une catatonie

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