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Podcast September – Folge 8

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Wir freuen uns sehr unsere neue Folge zu präsentieren !

Themen: Journal-Club, Kardiogener Schock, intraossärer Zugang, Lewis-Ableitung, Antiinfektive Therapie der Meningitis und perioperative Nüchternheit.

Hört rein !

Journal Club

Do, Hien Q., et al. „Coffee consumption and work satisfaction among Scandinavian anaesthesiologists: A survey.“ Acta Anaesthesiologica Scandinavica 63.3 (2019): 414-417.

Yamamoto, Ryo, et al. „Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: a post hoc analysis of prospective observational study.“ Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 27.1 (2019): 1-9

Crewdson, K., M. Fragoso‐Iniguez, and D. J. Lockey. „Requirement for urgent tracheal intubation after traumatic injury: a retrospective analysis of 11,010 patients in the Trauma Audit Research Network database.“ Anaesthesia (2019).

Chen, Chaofeng, et al. „A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias.“ The American journal of emergency medicine (2019): 158371

Porta, Lorenzo, et al. „Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study.“ Resuscitation 139 (2019): 262-268.

Shin, Hyun-Jung, et al. „Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial.“ Intensive care medicine (2019): 1-9.

Intra ossärer Zugang

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-042.html

Intraosseous Devices and You

Barnard, et al. Rapid sequence induction of anaesthesia via the intraosseous route: a prospective observational study. Emerg Med J. 2014; Jun 24. pii: emermed-2014-203740.

Jousi M, Saikko S, Nurmi J. Intraosseous blood samples for point-of-care analysis: agreement between intraosseous and arterial analyses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):92. Published 2017 Sep 11. doi:10.1186/s13049-017-0435-4

Knuth, et al. Intraosseous Injection of Iodinated Computed Tomography Contrast Agent in an Adult Blunt Trauma Patient. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57 (4) 382-386

Miller LJ. et al A new study of intraosseous blood for laboratory analysis.Arch Pathol Lab Med. 2010 Sep;134(9):1253-60.

iller, et al. Utility of an intraosseous vascular system to deliver contrast dye using a power injector for computerized tomography studies. Annals of Emergency Medicine. 2011; 58 (4) 240-241

Kochrezept – Lewis Lead
Lewis Ableitung – Vorhöfe hassen diesen Trick!

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053

Die Vorhöfe und Lewis-Ableitungen – EKG Tricks von Klaus!
EMCrit Wee: The Lewis Lead and a course in ECGs with Christopher Watford
Präoperative Nüchterheit – Faktencheck

Schieren, Mark, and Frank Wappler. „Kaffee, Kippe, Kaugummi–Mythen und Fakten zur präoperativen Nüchternheit.“ AINS-Anästhesiologie· Intensivmedizin· Notfallmedizin· Schmerztherapie 54.02 (2019): 142-145.

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedi-
zin; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie; Berufsverband Deut-
scher Anästhesisten; Berufsverband der Deutschen Chirurgen. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesell-
schaft für Chirurgie, des Berufsverbandes Deutscher Anästhe-
sisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Präoperatives Nüchtern-
heitsgebot. Präoperative Nikotinkarenz. Anästh Intensivmed 2016; 57: 231–233

Smith I, Kranke P, Murat I et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556–569

American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoper-
ative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to
Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology
2017; 126: 376–393

Pin-Up-Docs September 2019 – Journal Club
  1. Procalcitonin to
distinguish viral from bacterial pneumonia: A systematic review and
meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019 Jun 25. pii: ciz545. doi: 10.1093/cid/ciz545.
[Epub ahead of print]
  • Fragestellung: Wie zuverlässig kann man eine
bakterielle von einer viralen Pneumonie mittels PCT unterscheiden ?
  • Studie: Metaanalyse von 12 Studien mit 2408
    • Patienten mit CAP, alle diese Studien haben mikrobiologisch gesichert zwischen
    Bakteriell und viral unterschieden.
  • PCT- Cutoff 0,5 ug/l
  • Sensitivität 0,55 und Spezifität 0,76 von PCT
    • Diskussion: Erniedrigung des CUT-OFFs könnte
    Sensitivität erhöhen -> allerdings könnte hierdurch immer noch Pneumonien
    mit atypischen Erregern übersehen werden, da diese extrem niedrige PCT-Level
    verursachen.
    • A
    Multicenter Randomized Trial to Evaluate a Chemical-first or Electrical-first
    Cardioversion Strategy for Patients With Uncomplicated Acute Atrial
    Fibrillation. Acad Emerg Med. 2019 Aug 19. doi: 10.1111/acem.13669.
    [Epub ahead of print]
    • Fragestellung: 
    Wie gelingt eine schnellere Konversion zu einem Sinusrhythmus bei neu
    aufgetretenem VHF – elektrisch oder chemisch ?
  • Studie: 
    • Multicenter-Studie, 84 Patienten
  • Verglichen wurde die Zeit bis zur Entlassung aus
    • der Notaufnahme, bei uns sicher so nicht durchgeführt.
  • Nach EKV konnten 67 % der Patienten innerhalb
    • von 4 Stunden entlassen werden, nach Procainamid nur 32 %.
  • Initial konvertierten unter Procainamid  54 % in einen SR und 88 % unter EKV.
  • Adverse Ereignisse gleich hoch in beiden Gruppen
  • Fazit: EKV überlegen     
    • Complications
    in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous
    catheterization: a comparative randomized trial.
    Intensive Care Med. 2019 Jul;45(7):968-976. doi: 10.1007/s00134-019-05651-9.
    Epub 2019 May 29.
    • Fragestellung: Welcher ZVK ist sicherer unter
    US-Kontrolle zu legen ? Subclavia vs. Jugularis int. ?
  • Studie: 3 südkoreanische KH mit insgesamt 1350
    • anästhesierten Patienten
  • Alle ZVKs wurden von Fachärzten für Anästhesie
    • unter Sono-Kontrolle gelegt
  • Geringeres Risiko für arterielle Punktion bei V.
    • jug. Int.  0,1 vs. 0,6 % sowie Pneu-Rate
    0 vs. 0,1 %
  • Unterschied im Endeffekt aber nicht statistisch
    • signifikant
  • Allerding gab es eine signifikant höhere Rate an
    • Fehllagen bei der V. subclavia-Punktion (5,9 vs. 0,4 %) sowie der benötigte
    Zeitfaktor für die Punktion war länger (15 vs. 5 s)

    Fazit: beide Methoden relativ

    sicher, V. subclavia ist annehmbare Alternative

    • Dosing Errors Made by
    Paramedics During Pediatric Patient Simulations After Implementation of a
    State-Wide Pediatric Drug Dosing Reference. Prehosp Emerg Care. 2019 Jun
    10:1-10. doi: 10.1080/10903127.2019.1619002. [Epub ahead of print]
    • Fragestellung: Reduziert eine Dosierungshilfe
    Fehler in der pädiatrischen Notfallmedizin ?
  • Studie: Simulierte pädiatrische Notfälle, welche
    • durch Paramedics ohne und mit Dosierungshilfe abgearbeitet wurden.
  • Vorher Fehler in 79 % der Fälle, mit Hilfe
    • Fehler in 31 % der Fälle
  • Ergebnis: Um Fehler weiter zu reduzieren sind
    • vielleicht vorgefüllte Spritzen mit richtigen Dosierungen erforderlich.
    • Comparison
    of Macintosh Laryngoscopy in Bed-up-Head-Elevated Position With GlideScope
    Laryngoscopy: A Randomized, Controlled, Noninferiority Trial.
    Anesth Analg. 2019 Jul 23. doi: 10.1213/ANE.0000000000004349. [Epub ahead of
    print]
    • Fragestellung: Bringt eine Ramp-Position bei der
    Intubation bessere Bedingungen ?
  • Studie: Bisherige Studien haben gezeigt, dass
    • eine Ramp-Position keinen Vorteil im First-Pass-Success bringt, aber es bleibt
    fraglich ob „korrekt“ geramped wurde
  • 138 Patienten mit keinen Prädiktoren für
    • schwierigen Atemweg randomisiert.
  • Kein Unterschied zwischen Glidescope und
    • direkter Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel, wenn korrekte Lage angewendet.
  • Signfikante Verbessung der Laryngoskopie
    • gegenüber Schnüffelposition
  • Korrekte Darstellung s. Grafik, C ist korrekt
    • Antiinfektive Therapie des Monats: Meningitis
    • Virale Meningitis insgesamt häufiger als
    bakterielle, ca. doppelt so hohe Inzidenz
  • Erregerspektrum ist abhängig vom Patientenalter
  • Ab 6 Wochen ist häufigster Erreger die
    • Pneumokokke gefolgt von Meningokokken
  • Bakterielle Meningitis zeigt hochakuten Verlauf
    • nach Inkubationszeit von 2-4 (10) Tagen
    • Ggf. Petechien ->
    Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom
    • Häufig letal
  • Keine Bewusstseinsstörung -> Erst Liquor,
    • dann Antibiotika !
  • Bewusstseinsstörung -> BK -> kalkulierte
    • Antibiotika-Therapie -> cCT -> Liquor  

    Kalkulierte Therapie:

    Bei Erwachsenen immer iv-Glucocortikoide einmalig -> zB.

    10 mg Dexamethason iv

    Dann Kombination aus Antibiotikum + Aciclovir iv (Falls

    Herpes-Enzephalitis)

    Alle Schemata für Erwachsene:

    Ambulant erworben:

    Kombinationstherapie aus Cephalosporin der 3. Generation (Bsp.

    Ceftriaxon) gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus – 2g iv 1-0-1             

    +

    Ampicillin zur

    Abdeckung von Listerien 2g iv – 6 x tgl.

    Wenn Pat. aus Land mit hohem Risiko für Penicillinresistenz

    kommt (Bsp. Südafrika, Australien, Amerika, Spanien, Frankreich, Ungarn) dann
    ZUSÄTZLICH Vancomycin oder Rifampicin

    • BSP. Vancomycin 1 g 1-0-1 und tägliche
    Spiegelkontrollen

    Nosokomial erworben:

    Vancomycin (Dosierung s. oben) + Meropenem (2g 1-1-1) + ggf.

    Metronidazol wenn operativer Zugang über Schleimhäute

    Wenn Pat. für 24

    Stunden ein Cephalosporin bekommen haben, gelten Sie nicht mehr als ansteckend
    !

    Nach Erregernachweis

    Anpassung der Therapie

    Aciclovir: 5-10 mg/kg

    KG iv 1-1-1

    Infarktbedingter kardiogener Schock

    Quelle: Eden,M; Frey, N; Intensivmedizin up2date 2019; 15:

    311-325, Thieme Verlag

    • Komplikation des akuten Myokardinfarkts in 5-15
    % aller Fälle
  • Letalität trotz maximaler Therapie ca. 50 %
  • Von ersten Symptomen bis Auftreten des Schocks
    • vergehen ca. 5,5 h
    Definition:

    Zustand der kritisch eingeschränkten Endorganperfusion,

    bedingt durch reduziertes HZV, bei gleichzeitig oft adäquatem Volumenstatus.

     Parameter:

    • Systolischer RR < 90 mmHG über mehr als 30
    Minuten
  • Vasopressor-Bedarf um den RR zu halten
  • Begleitende Lungenstauung oder erhöhter
    • linksventrikulärer Füllungsdruck  (PCWP
    <15 mmHG)

    + allgemeine Schockkriterien:

    • Erniedrigtes HZV < 1,8 l/min/m2 KOF
    • Zeichen der reduzierten Endorganperfusion wie
    kalte Extremitäten
  • Oligurie < 30 ml/h
  • Anstieg des Serumlaktats > 2 mmol/l
  • Zeichen der mentalen Dysfunktion
    • Risikofaktoren für Entwicklung eines infarktassoziierten kardiogenen
    Schocks:
    • Fortgeschrittenes Alter
    • Vorderwandinfarkt
    • Arterieller Hypertonus
    • Diabetes Mellitus
    • Koronare Mehrgefäß-Erkrankung
    • Vorbekannter Myokardinfarkt in der Vergangenheit
    • Vorbestehende Herzinsuffizienz
    • Nierenversagen
    • ST-Elevationen
    • LSB als STEMI-Äquivalent
    Pathophysiologie

    Myokardinfarkt -> SV reduziert -> HZV reduziert ->

    Anstieg des enddiastolischen Ventrikeldrucks und der linksventrikulären
    Wandspannung -> weitere Abnahme der Koronarperfusion und weitere Verstärkung
    des Myokardschadens

    Im Verlauf Zunahme auch des linksatrialen Drucks mit

    pulmonaler Stauung mit Reduktion des pulmonalen Sauerstoffaustauschs.

    Zur Kompensation erfolgt eine Sympathikusaktivierung ->

    HF erhöht -> O2-Verbrauch des Myokards steigt, weiterhin wir RAAS aktiviert
    -> Flüssigkeits- und Elektrolytretention -> weitere Vasokonstriktion und
    Vorlasterhöhung 

    Inflammatorische Veränderungen in infarzierter Myokardregion

    -> SIRS -> Ausschüttung von Zytokinen wie TNF-Alpha oder IL 6 sowie
    Induktion und Aktivierung von NO-synthetisierenden Enzymen wie endothelialer
    NO-Synthetase und induzierbarer NO-Synthetase -> Abnahme des  arteriellen Gefäßwiderstandes -> Hypotonie
    und Kardiodepression

    Darauf folgend Störung der Mikroperfusion ->

    Kapillarpermeabilität erhöht -> ausgeprägte Umverteilung von Volumen ->
    Sauerstoffverwertungsstörung

    NO fördert Bildung von Mikrothromben sowie arteriovenöse

    Shuntbildung -> Im Endeffekt Multiorganversagen

    Symptomatik & Diagnostik
    • Typische Infarktsymptome + Hyperhydrosis
    • Ggf. Marmorierung
    • Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz
    • Fortgeschrittener Schock -> Oligurie/Anurie
    • Zeitnahe Echokardiographie ->
    Ventrikelkontraktilität, Füllungsstatus, Klappenvitien oder infarktassoziierte
    Komplikationen (VSD, Papillarmuskelabriss)
    • Regelmäßige Reevaluation
    Therapie
    • Im Prinzip gibt es auch die „golden hour“ des
    kardiogenen Schocks
  • Ziel ist es alle reversiblen Ursachen des
    • Schocks zu erkennen und zu beheben
  • Schnellstmögliche Revaskularisierung,
    • frühinvasive Strategie bringt Überlebensvorteil
  • Primär sollte nur das Infarktgefäß bei Patienten
    • mit Mehrgefäß-KHK versorgt werden, andere Stenosen dann im zeitlichen Verlauf
  • Transradialer Zugang Mittel der ersten Wahl auf
    • Grund der geringeren Mortalität und Blutungshäufigkeit
  • Notfallbypass-OP ist eine OP, findet in der
    • klinischen Realität aber nur bei mechanischen Komplikationen wie
    Papillarmuskelrupter, Mitralinsuffizienz oder
    Ventrikelseptum-/Ventrikelwandruptur statt
    Hämodynamische Stabilisierung
    • Euvolämie anstreben , sowohl
    Flüssigkeitsüberladung als auch Flüssigkeitsrestriktion bringen keinen
    Überlebensvorteil
  • Ziel ist es durch Volumengabe die
    • Mikrozirkulation zu verbessern, was zumindest initial noch funktioniert.
  • Einzige Empfehlung für Flüssigkeitssubstitution
    • ist VEL, auch kein Albumin !
  • Erweitertes hämodynamisches Monitoring ist
    • empfehlenswert -> Daten liegen nur für Swan-Ganz-Katheter vor, alternativ
    ist auch PiCCO möglich
  • Ziel ist eine Euvolämie und ein MAD von 65-75
    • mmHG um dem Organversagen entgenen zu wirken.
  • HZV von 2,5 l/min/m2 KOF ist anzustreben
  • Vasopresoren und Inotropika haben in Studien NIE
    • einen prognostischen Nutzen für den Patienten gezeigt, trotzdem gibt man diese
    natürlich.
  • Wahl der besten Substanz nicht abschliessend
    • geklärt
  • Vergleichsstudie von 2010 DeBacker et al (NEJM)
    • zeigt, dass Noradrenalin gegenüber Dopamin überlegen ist.
  • Daher sollte Noradrenalin bei vermuteter
    • Nachlastsenkung Mittel der 1. Wahl sein, es sollte nur ein Mindestmaß
    eingesetzt werden um den Zielkorridor zu erreichen.
  • Kommt es zu einer Nachlaststeigerung, was beim
    • infarktbedingten Schock doch oft der Fall ist, werden Inotropika eingesetzt
  • Dann 1. Wahl Dobutamin gefolgt von Levosimendan
    • (Calcium-Sentizizer) – keine Hinweise für beide Substanzen für Überlegenheit
    gegenüber anderen Substanzen.
  • Phosphodieesterase-Hemmer sind ebenfalls nicht
    • überlegen gegenüber Placebo oder Dobutamin
  • Auf Adrenalin sollte nach Möglichkeit verzichtet
    • werden und Inotropika sollten so zurückhaltend wie möglich eingesetzt werden.
    Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung
    • Intraaortale Gegenpulsationstherapie (IABP) kaum
    noch verbreitet, da nicht wirksamer als medikamentöse Therapie
  • Insgesamt dünne Datenlage für Wirksamkeit und
    • Indikation jeglicher Devices
    Extracorporolal-Life-Support
    • Auch VA-ECMO genannt
    • HZV bis 6 l/min und zusätzliche Oxygenierung
    möglich
  • Leichte Einbringung regelhaft über
    • Femoralgefäße, ebenfalls auch Temperaturkontrolle möglich, z.B. für
    therapeutische Hypothermie

    Probleme:

    • Nachlasterhöhung unter ECMO
      • Durch retrograd in Richtung auf Aortenklappe
    gerichteten Blutfluss mit erhöhter Ventrikelspannung, Ventrikeldilatation und
    ggf. Zunahme der pulmonalen Stauung
  • Harlekin-Syndrom
    • Ausbildung einer Wasserscheide im Patienten in
    • der sich entgegen gesetzte Blutstromrichtungen im Patienten unmittelbar
    begegnen
    • Insbesondere bei gleichzeitigem Lungenversagen
    ist es möglich, dass anterograd strömendes O2-armes Blut sich mit retrograd
    fließendem hochoxygenierten Blut mischt
    • Trotz Überwachung mittels SpO2 und invasiver
    RR-Messung kann es zu Sauerstoffunterversorgung einzelner Organe kommen, wenn
    sich Wasserscheide weit distal befindet.
  • Weitere Probleme:
    • Kritische Extremitätenischämie (17%)
    • Kompartemtsyndrom (10%)
    • Nachfolgende Amputation (5%)
    • Apoplex (5%)
    • Majorblutungen (40%)
    • Schwere Infektionen (30%)
    • Relative Kontraindikationen:
      • Ethische Bedenken
      • Schwere pAVK
      • Schwere AI
      • Aortendissektion
      • LV-Thrombus
    • Hohe intrahospitale Mortalität von ca. 63 % und
    in vorherigen Studien bei Pat. >62 Jahre sogar 100 %
    Mikroaxialpumpen:
    • Ziel ist Unloading des linken Ventrikels
    • Einbringen in linken Ventrikel über 14 F –
    Schleuse -> am bekanntesten Impella
  • Blut wird aus linkem Ventrikel abgesaugt und
    • oberhalb der Aortenklappe wieder in systemischen Kreislauf eingebracht ->
    HZV- Unterstützung bis 4 l /min
  • In Studien bisher kein signifikanter
    • Überlebensvorteil belegt
  • Probleme:
    • Vaskulärer Zugang und Extremitätenischämie
    • Neurologische Ereignisse
    • Systemische Infektion
    • Intravasale Hämolyse

    • Es scheint so zu sein, dass es erforderlich ist, alle

    Unterstützungssysteme möglichst zeitnah zu implantieren.

    • Implantation bei bereits vorhandenem MODS sind
    nicht zielführend
  • Studien ausstehend
  • Ggf. auch Kombination aus ECLS und Impella
    • sinnvoll und möglich.
    Gerinnungsaktive Substanzen
    • Nach PTCA duale Plättchenhemmung zwingend ebenso
    auch für Antikoagulation auch begleitend zum Betreiben eines mechanischen
    Herzunterstützungssystems
  • ASS + Ticagrelor oder Prasugrel
  • Enterale Resorption im Schock schwer beeinträchtigt
    • bzw. verzögert, daher Applikation am besten in gemörsertem Zustand via
    Magensonde oder als iv-Therapie mit neuer Substanz Cangrelor
  • Bei hoher Thrombuslast ggf. noch zusätzliche
    • iv-Gabe von GIIb/IIIa-Antagonisten sinnvoll, Studien zum Vergleich der
    Anwendung im kardiogenen Schock vs. Standardtherapie fehlen aber noch.
    Beatmungstherapie
    • Regelhaft invasiv
    • Geeignetes PEEP-Niveau um Vorlast zu senken
    (CAVE Euvolämie zwingend)
  • PEEP-Niveau von 5 mmHG beginnen und unter
    • Monitoring steigern
    Therapeutische Hypothermie
    • Gängige klinische Praxis ist KT von 33° nach
    Reanimation
  • Daten deuten allerdings daraufhin, dass eine
    • reine Hyperthermie-Vermeidung gleichwertig ist
  • Daher im kardiogenen Schock konstante
    • Zieltemperatur von 36 °C
    Nierenersatzverfahren
    • Kein Überlebensvorteil durch prophylaktische
    Anwendung belegt, daher gleiche Dialyse-Kriterien wie bei anderen Patienten
    auch
    Herzinsuffienztherapie
    • Tachykardie mit schlechterem Outcome assoziiert
    • Beta-Blockade oft kontraindiziert
    • Dann Gabe von Ivabradin über Magensonde, ggf.
    positives Outcome
  • Große Studien noch ausstehend
    • Transfusion
    • Früher wurde HB> 10 mg/dl bei kardiologischen
    Patienten angestrebt -> nicht mehr state of the art
  • Vergleichsstudie zwischen HB 10 mg/dl und 7mg/dl
    • haben ein schlechteres Outcome durch inflammatorische Prozesse und
    transfusionsassoziierte Komplikationen gezeigt, daher eher restriktiv
    transfundieren
    Prognose & Langzeitüberleben
    • Optimale Behandlung in Cardiac-Arrest-Centern
    • Schober et al (2016) RESUSCITATION ->
    signifikant besseres Überleben für Patienten in Zentren -> Letalität 39 vs
    58 %
  • Besonders wichtig, da Pat. oft nicht
    • transportfähig
  • Generelle Sterblichkeit ca. 50 % , 5
    • Jahrens-Überleben ca. 59 %.


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