pin-up-docs – don't panic

Wir freuen uns sehr unsere neue Folge zu präsentieren !

Themen: Journal-Club, Kardiogener Schock, intraossärer Zugang, Lewis-Ableitung, Antiinfektive Therapie der Meningitis und perioperative Nüchternheit.

Hört rein !

Do, Hien Q., et al. „Coffee consumption and work satisfaction among Scandinavian anaesthesiologists: A survey.“ Acta Anaesthesiologica Scandinavica 63.3 (2019): 414-417.

Yamamoto, Ryo, et al. „Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: a post hoc analysis of prospective observational study.“ Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 27.1 (2019): 1-9

Crewdson, K., M. Fragoso‐Iniguez, and D. J. Lockey. „Requirement for urgent tracheal intubation after traumatic injury: a retrospective analysis of 11,010 patients in the Trauma Audit Research Network database.“ Anaesthesia (2019).

Chen, Chaofeng, et al. „A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias.“ The American journal of emergency medicine (2019): 158371

Porta, Lorenzo, et al. „Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study.“ Resuscitation 139 (2019): 262-268.

Shin, Hyun-Jung, et al. „Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial.“ Intensive care medicine (2019): 1-9.

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-042.html

Barnard, et al. Rapid sequence induction of anaesthesia via the intraosseous route: a prospective observational study. Emerg Med J. 2014; Jun 24. pii: emermed-2014-203740.

Jousi M, Saikko S, Nurmi J. Intraosseous blood samples for point-of-care analysis: agreement between intraosseous and arterial analyses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):92. Published 2017 Sep 11. doi:10.1186/s13049-017-0435-4

Knuth, et al. Intraosseous Injection of Iodinated Computed Tomography Contrast Agent in an Adult Blunt Trauma Patient. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57 (4) 382-386

Miller LJ. et al A new study of intraosseous blood for laboratory analysis.Arch Pathol Lab Med. 2010 Sep;134(9):1253-60.

iller, et al. Utility of an intraosseous vascular system to deliver contrast dye using a power injector for computerized tomography studies. Annals of Emergency Medicine. 2011; 58 (4) 240-241

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053

Schieren, Mark, and Frank Wappler. „Kaffee, Kippe, Kaugummi–Mythen und Fakten zur präoperativen Nüchternheit.“ AINS-Anästhesiologie· Intensivmedizin· Notfallmedizin· Schmerztherapie 54.02 (2019): 142-145.

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedi-
zin; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie; Berufsverband Deut-
scher Anästhesisten; Berufsverband der Deutschen Chirurgen. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesell-
schaft für Chirurgie, des Berufsverbandes Deutscher Anästhe-
sisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Präoperatives Nüchtern-
heitsgebot. Präoperative Nikotinkarenz. Anästh Intensivmed 2016; 57: 231–233

Smith I, Kranke P, Murat I et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556–569

American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoper-
ative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to
Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology
2017; 126: 376–393

1. Procalcitonin to

• Fragestellung: Wie zuverlässig kann man eine

• Diskussion: Erniedrigung des CUT-OFFs könnte

• A

• Fragestellung: 

• Complications

• Fragestellung: Welcher ZVK ist sicherer unter

Fazit: beide Methoden relativ

• Dosing Errors Made by

• Fragestellung: Reduziert eine Dosierungshilfe

• Comparison

• Fragestellung: Bringt eine Ramp-Position bei der

• Virale Meningitis insgesamt häufiger als

• Ggf. Petechien ->

• Häufig letal

Kalkulierte Therapie:

Bei Erwachsenen immer iv-Glucocortikoide einmalig -> zB.

Dann Kombination aus Antibiotikum + Aciclovir iv (Falls

Alle Schemata für Erwachsene:

Ambulant erworben:

Kombinationstherapie aus Cephalosporin der 3. Generation (Bsp.

+

Ampicillin zur

Wenn Pat. aus Land mit hohem Risiko für Penicillinresistenz

• BSP. Vancomycin 1 g 1-0-1 und tägliche

Nosokomial erworben:

Vancomycin (Dosierung s. oben) + Meropenem (2g 1-1-1) + ggf.

Wenn Pat. für 24

Nach Erregernachweis

Aciclovir: 5-10 mg/kg

Quelle: Eden,M; Frey, N; Intensivmedizin up2date 2019; 15:

• Komplikation des akuten Myokardinfarkts in 5-15

Zustand der kritisch eingeschränkten Endorganperfusion,

 Parameter:

• Systolischer RR < 90 mmHG über mehr als 30

+ allgemeine Schockkriterien:

• Erniedrigtes HZV < 1,8 l/min/m2 KOF
• Zeichen der reduzierten Endorganperfusion wie

• Fortgeschrittenes Alter
• Vorderwandinfarkt
• Arterieller Hypertonus
• Diabetes Mellitus
• Koronare Mehrgefäß-Erkrankung
• Vorbekannter Myokardinfarkt in der Vergangenheit
• Vorbestehende Herzinsuffizienz
• Nierenversagen
• ST-Elevationen
• LSB als STEMI-Äquivalent

Myokardinfarkt -> SV reduziert -> HZV reduziert ->

Im Verlauf Zunahme auch des linksatrialen Drucks mit

Zur Kompensation erfolgt eine Sympathikusaktivierung ->

Inflammatorische Veränderungen in infarzierter Myokardregion

Darauf folgend Störung der Mikroperfusion ->

NO fördert Bildung von Mikrothromben sowie arteriovenöse

• Typische Infarktsymptome + Hyperhydrosis
• Ggf. Marmorierung
• Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz

• Fortgeschrittener Schock -> Oligurie/Anurie

• Zeitnahe Echokardiographie ->

• Regelmäßige Reevaluation

• Im Prinzip gibt es auch die „golden hour“ des

• Euvolämie anstreben , sowohl

• Intraaortale Gegenpulsationstherapie (IABP) kaum

• Auch VA-ECMO genannt
• HZV bis 6 l/min und zusätzliche Oxygenierung

Probleme:

• Nachlasterhöhung unter ECMO
  • Durch retrograd in Richtung auf Aortenklappe

• Insbesondere bei gleichzeitigem Lungenversagen

• Trotz Überwachung mittels SpO2 und invasiver

• Relative Kontraindikationen:
  • Ethische Bedenken
  • Schwere pAVK
  • Schwere AI
  • Aortendissektion
  • LV-Thrombus
• Hohe intrahospitale Mortalität von ca. 63 % und

• Ziel ist Unloading des linken Ventrikels
• Einbringen in linken Ventrikel über 14 F –

Es scheint so zu sein, dass es erforderlich ist, alle

• Implantation bei bereits vorhandenem MODS sind

• Nach PTCA duale Plättchenhemmung zwingend ebenso

• Regelhaft invasiv
• Geeignetes PEEP-Niveau um Vorlast zu senken

• Gängige klinische Praxis ist KT von 33° nach

• Kein Überlebensvorteil durch prophylaktische

• Tachykardie mit schlechterem Outcome assoziiert
• Beta-Blockade oft kontraindiziert
• Dann Gabe von Ivabradin über Magensonde, ggf.

• Früher wurde HB> 10 mg/dl bei kardiologischen

• Optimale Behandlung in Cardiac-Arrest-Centern
• Schober et al (2016) RESUSCITATION ->

Der Beitrag Podcast September – Folge 8 erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic.

Unser neuer Podcast ist da, mit unserem Journal Club, Themen zu Sgarbossa-Kriterien, Breitkomplextachykardien sowie der neuen Leitlinie prähospitalem Atemwegsmanagement. Dazu noch Kochrezept Notfallnarkose und antiinfektive Therapie der Sepsis! Hört rein!

https://www.safetots.org/

https://www.geburt-vertraulich.de/vertrauliche-geburt/

https://www.abhoeren-podcast.de/podcast/abhoeren-13-visite-optimale-antiinfektive-therapie/

Rahfeld, Peter, et al. „An enzymatic pathway in the human gut microbiome that converts A to universal O type blood.“ Nature microbiology (2019): 1.

„Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome.“ N Engl J Med 380 (2019): 1997-2008.

Akkan, Sedat, et al. „Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial.“ Annals of emergency medicine (2019).

Peltan, Ithan D., et al. „ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis.“ Chest 155.5 (2019): 938-946.

Zeeshan, Muhammad, et al. „4-Factor Prothrombin Complex Concentrate is associated with Improved Survival in Trauma Related Hemorrhage: A Nationwide Propensity Matched Analysis.“ The journal of trauma and acute care surgery (2019).

Bardes, James M., et al. „Old age with a traumatic mechanism of injury should be a trauma team activation criterion.“ The Journal of emergency medicine (2019).

1. Gäßler et al. ;Pre-hospital emergent intubation in trauma patients: the influence of etomidate on mortality, morbidity and healthcare resource utilization: Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 61 (2019)

Daten aus deutschem Traumaregister und von Helikopterstandorten
Erfasst wurden alle Traumapatienten mit ISS > 9 und prähospitaler Intubation von 2008 – 2012
Primärer Endpunkt war die intrahospitale Sterblichkeit, sekundäre Endpunkte waren Organversagen, Sepsis, Beatmungsdauer sowie die Dauer des Krankenhausaufenthalts und Intensivaufenthalts
1697 Patienten , 762 bekamen Etomidate und 935 andere Hypnotika zur Narkoseeinleitung
Intrahospitale Sterblichkeit war gleich (18,9 vs 18,2 %)
Kein Anstieg von Sepsis oder Organversagen in der Etomidat-Gruppe
Allerdings leicht erhöhte Beatmungsdauer sowie Aufenthalt auf der Intensivstation und im Gesamtaufenthalt.
Ergebnis: Etomidat erhöht nicht die Sterblichkeit, ggf. geringe Verlängerung des Krankenhausaufenthalts, diese aber eher nicht signifikant

2.de Graaf et al. ; Time of on-scene resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients transported without return of spontaneous circulation: Resuscitation 2019

ROSC wird bei OHCA-Patient nur in einer Minderheit der Fälle vor Ort erreicht, die Fragestellung der Studie war, wie lange die On-Scene-Zeit sein sollte bevor ein Transport unter Reanimation angestrebt werden sollte
Analysiert wurden Daten des Amsterdamer Reanimationsregisters von 2012 bis 2016
Die On-Scene Zeit wurde mit der 30-Tages Mortalität korreliert
5871 Patienten eingeschlossen, von denen 2437 keinen ROSC vor Ort erreichten. Von diesen wurden 665 unter Reanimation transportiert.
Komplette Rhythmusdaten lagen für 606 Patienten vor, von diesen hatten 199 (33%) zum Zeitpunkt des Transport einen schockbaren Rhythmus, 299 (49 %) eine PEA und 108 (18%) eine Asystolie
29 Patienten lebten noch nach 30 Tagen (4%), diese Patienten hatten einen deutlich höheren Anteil an einem schockbaren Rhythmus zum ersten Zeitpunkt des Rettungsdienstkontakts.
Überlebende hatten eine signifikant kürzere on-scene-Zeit, das höchste Überleben zeigte sich bei einer on-scene-Zeit von weniger als 20 Minuten
Die On-Scene-Zeit konnte als unabhängige Variable für ein verbessertes 30-Tage-Überleben identifiziert werden. Barnard et al. ; Prehospital determinants of successful resuscitation after traumatic and non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. : Journal of Emergency Medicine 06/2019

3.

Hintergrund:: Überleben eines OHCA im UK ist niedriger als in Ländern mit vergleichbarem Gesundheitssystem

FOAMINA Sgarbossa

Nerdfallmedizin – Infarktdiagnostik

https://emcrit.org/wp-content/uploads/2015/03/Who-to-PCI-by-Smith-and-Weingart.pdf

https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/ischaemie-und-infarkt/infarkt-bei-schenkelblock/

https://www.aerzteblatt.de/archiv/201467/STEMI-Aequivalent-bei-ventrikulaer-stimuliertem-Schrittmacherrhythmus

https://dasfoam.org/2018/10/20/das-omi-manifesto-teil-i/

https://dasfoam.org/2018/10/27/das-omi-manifesto-teil-ii/

https://dasfoam.org/2018/11/03/das-omi-manifesto-teil-iii/

Littmann, Laszlo, Elizabeth G. Olson, and Michael A. Gibbs. „Initial evaluation and management of wide-complex tachycardia: A simplified and practical approach.“ The American journal of emergency medicine (2019).

S1 – Leitlinie – prähospitales Atemwegsmanagement

Konsenspapier von DGAI, BAND, BVRD

Die Leitlinie umfasst insgesamt 39 Empfehlungen, wir stellen die 10 Kernaussagen vor uns diskutieren diese.

Empfehlungen:

kritische Überprüfung der Indikation zur Atemwegssicherung

1. obligate Durchführung einer Präoxygenierung
2. Endotracheale Intubation als Goldstandard, jedoch nur wenn mind. 100 Intubationen unter Aufsicht dokumentiert wurden und 10 Intubationen pro Jahr durchgeführt wurden
3. Extraglottischer Atemweg als primärer Atemweg, wenn 100 Intubationen nicht erfüllt werden werden UND 45 Anwendung eines EGA unter Aufsicht dokumentiert sind sowie 3 Anwendungen pro Jahr erfolgen. Außerdem als Alternative bei schwierigem Atemweg
4. EGA mit Drainagekanal und/oder Platzierung einer Magensonde
5. primärer Einsatz des Videolaryngoskops zur endotrachealen Intubation mit Macintosh-ähnlichem Spaten
6. bei Kindern primäre Maskenbeatmung mit beidhändigem C-Griff +/- Guedeltubus
7. .bei Kinder als EGA -> Larynxmaske
8. Kapnographie kontinuierlich nach jeder Atemwegssicherung
9. Ausnahmslose Ausbildung der Techniken am Patienten, ggf. Anpassung der prähospitalen Ausstattung an Klinikstandard

Kochrezept: Notfallnarkose

Immer abhängig von Patient und den Substanzen die man gewohnt ist.

Grob kann man unterscheiden zwischen Fentanyl + Propofol/Etomidat vs. Ketamin + Mida

Mein persönlicher Favorit: Fenta + Propofol + Rocuronium

Kochrezept: 0,5 mg Fentanyl (1 große Ampulle) + 150 – 200 mg Propofol ( 1 Ampulle) + 100 mg Rocuronium ( 2 Ampullen) , danach gleich 1 ml Akrinor

Antiinfektive Therapie des Monats Juli:

Kalkulierte Therapie der Sepsis nach Tarragona:

Grundsätzliches: Vor Beginn der antiinfektiven Therapie Blutkulturen abnehmen (bei V.a. auf Katheterassozierte Sepsis auch aus diesem), am besten 3 Paare

Look at your patient ! (Vorgeschichte, Vortherapien)

Unterscheidung zwischen Nosokomial und ambulant erworben (aus Einfachheitsgründen immer nur ein Vorschlag)

unbekannter Fokus: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem + Fluorchinolon; ambulant: Pip/Taz + Fluorchinolon

Atemwege: nosokomial: Meropem + Fluorchinolon; ambulant: Cephalosporin Gr. 3 a + Clarithromycin

Harnwege: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem; Ambulant: Cephalosporin Gr. 3a (Bsp. Ceftriaxon)

Darm oder Gyn: nosokomial: Cefepim + Metronidazol oder Meropenem; Ambulant: Pip/Taz

Gallenwege: nosokomial: Pip/Taz oder Meropenem; Ambulant: Pip/Taz

Haut: nosokomial: Pip/Taz + Clindamycin; Ambulant: Cefuroxim + Clindamycin

Katheter-assoziiert: nosokomial: Glykopeptid (Vancomycin) + Pip/Taz; Ambulant: siehe nosokomial

Alles natürlich ohne Anspruch auf Vollständigkeit und angepasst auf unser Haus, vielleicht schaut es bei euch ganz anders aus. Aber merken kann man sich, eine Monotherapie ist bei Sepsis fast immer zu wenig !

Der Beitrag Podcast Juli – Folge 7 erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic.

In unserer neuesten Folge findet Ihr unseren bewährten Journal-Club, alles zu pulmonalem Hypertonus und Akutmaßnahmen, ein Kochrezept zu massiver Blutung, Antiinfektive Therapie der Pneumonie Teil III, Übergabeschemata und zum postoperativen kognitiven Defizit. Hört rein!

Al Jalbout, Nour, et al. „Shock index as a predictor of hospital admission and inpatient mortality in a US national database of emergency departments.“ Emerg Med J (2019): emermed-2018.

Kaufmann, J., et al. „The influence of education and experience on paediatric emergency drug dosing errors-an interventional questionnaire study using a tabular aid.“ ANASTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 60 (2019): 164-172.

Wight, John A., et al. „Hands-on defibrillation with a safety barrier: An analysis of potential risk to rescuers.“ Resuscitation (2019).

Ma, Henry, et al. „Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke.“ New England Journal of Medicine 380.19 (2019): 1795-1803.

Corl, Keith A., et al. „The Restrictive IV Fluid Trial in Severe Sepsis and Septic Shock (RIFTS): A Randomized Pilot Study.“ Critical care medicine 47.7 (2019): 951-959.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, KirkmanE, Closed chest compressions reduce survival in an animal modelof haemorrhage-induced traumatic cardiac arrest,Resuscitation(2019),https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.04.048

Optimal Order of Drug Administration in Rapid Sequence Intubation

Original-Studie: Driver B, et al. Drug order in rapid sequence intubation. Academic Emergency Medicine. 2019. PMID: 30834639

https://www.aerzteblatt.de/archiv/186048/Pulmonale-Hypertonie

https://first10em.com/pulmonaryhtn/

https://www.aerzteblatt.de/archiv/154793/Postoperative-kognitive-Dysfunktion

Algorithmus nach Vortrag beim 15. Norddeutschen Kolloquium für Perioperatives Gerinnungsmanagement Schneverdingen

Basismaßnahmen: Sauerstoff & Infusion, Labor mit Gerinnungsdiagnostik und EK kreuzen, Blutprodukte ggf. anfordern, Logistik organisieren, große Zugänge
– pH > 7,2 erhalten (ggf. puffern), Köpertemperatur > 35 °C, Cai > 0,9 mmol/l
– OAKs ? -> Antidote möglich ? Thrombozytenaggregationshemmer ?
– Tranexamsäure -> frühzeitig 1-2 g iv
– Fibrinogen substituieren (initial 2-6 g -> 30 mg/kg KG) Ziel ist Fibrinogen > 150-200 mg/dl
– PPSB initial 20-40 IE/kg KG als Kurzinfusion
– ab 5 EK innerhalb einer Stunden -> FFP frühzeitig erwägen FFP 30 ml/kg oder 1 EK:1 FFP
– Thrombozyten Ziel > 50/nl bzw. > 100 /nl bei SHT oder bei V.a. auf Thrombozytenaggregationsstörung
Ultima ratio: TXA wiederholen (1g Bolus); Faktor XIII (2500 IE), rFVIIa (90 ug/kg), ggf. Desmopressin 0,3 -0,4 ug/kg

ggf. Optimierung nach Thrombelastometrie

• häufiges Schnittstellenproblem
  hoher Infomationsverlust
  häufige Probleme:
  keiner hört zu
  es wird schon am Patienten gearbeitet, während übergeben wird
  der Empfänger versteht die Botschaft nicht
  „man spricht nicht eine Sprache“
  Essenzielle Dinge werden vergessen

Lösungsvorschlag -> strukturiertes Übergabekonzept, welches universell einsetzbar ist.

Grundvoraussetzungen für eine gute Übergabe:

Übergabe beginnt wenn alle anwesend sind

SBAR – Konzept

Empfohlen von der DGAI
S – Situation
Was ist passiert, was hat der Patient überhaupt, wie alt ist er, wer ist das ? Auffindesituation, Zustand präoperativ, Zug
B – Background
Was hat der Patient für Vorerkrankungen, was wurde bisher auf ITS gemacht, gibt es Allergien, Infektionsstatus, Medikamente
A – Assesment
ABCDE, SAMPLER , Vitalwerte, was haben wir gemacht, Zugänge ? Beatmungsparameter, Katecholaminlaufraten
R – Recommendation
Was würden wir meinen, wie man weiter vorgehen sollte, familiärer Background (Angehörige, Patientenverfügung)

Voraussetzungen damit so eine Übergabe funktioniert -> Gute Kommunikation

Negative Prädiktoren für Kommunikation:

• komplexe Hierarchie
  

Strukturierte Übergaben müssen geübt werden !

Quellen: https://www.bda.de/files/Februar_2016_-Strukturierte_Patientenbergabe_in_der_perioperativen_Phase-_Das_SBAR-Konzept.pdf

Übergabeprotokoll Rettungsdienst Dortmund: https://notarzt-team.de/wp-content/uploads/2018/10/20181010_SOP-%c3%9cbergabe.pdf

Der Beitrag Podcast Juni – Folge 6 erschien zuerst auf pin-up-docs - don't panic.

Hier ist unsere neue Folge des Monats Mai mit Journal-Club, Säuglingsreanimation, Notfälle bei Tracheostoma-Trägern, Kochrezept und antiinfektiver Therapie des Monats zu Pneumonie, Fieber auf der ITS und Anämie-Behandlung präoperativ. Hört rein!

Spahn, Donat R., et al. „The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma.“ Critical Care 23.1 (2019): 98.

Patel, S., B. Robertson, and I. McConachie. „Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia.“ Anaesthesia (2019).

Gattinoni, Luciano, et al. „Understanding Lactatemia in Human Sepsis: Potential Impact for Early Management.“ American journal of respiratory and critical care medicine ja (2019).

van der Pol, Liselotte M., et al. „Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism.“ New England Journal of Medicine 380.12 (2019): 1139-1149.

Paiva, Edison F., James H. Paxton, and Brian J. O’Neil. „The use of end-tidal carbon dioxide (ETCO2) measurement to guide management of cardiac arrest: a systematic review.“ Resuscitation 123 (2018): 1-7.

Joseph, Bellal, et al. „Nationwide analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in civilian trauma.“ JAMA surgery (2019).

Kalantari A, Rezaie SR. Challenging the One-hour Sepsis Bundle. West J Emerg Med. 2019;20(2):185–190. doi:10.5811/westjem.2018.11.39290

Sleep and Alertness in a Duty-Hour Flexibility Trial in Internal Medicine.  N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):915-923. doi: 10.1056/NEJMoa1810641.

Rethinking Intravenous Catheter Size and Location for Computed Tomography Pulmonary Angiography.  West J Emerg Med. 2019 Mar;20(2):244-249. doi: 10.5811/westjem.2018.11.40930. Epub 2019 Feb 6.

Increased risk of fibrinolysis shutdown among severely injured trauma patients receiving tranexamic acid
Meizoso et al. , J. Trauma Acute Care Surg , Volume 84, Number 3 (2017)

http://www.tracheostomy.org.uk/healthcare-staff/emergency-care

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2010.06552.x

Girrbach, Felix F., Niels Hammer, and Michael Bernhard. „Intranasale Medikamentenapplikation–Schritt für Schritt.“ Notfallmedizin up2date 13.01 (2018): 14-18.

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.html

PBM – Präoperative Anämie

Quelle: Westphal S et al, Patient Blood Management; AINS 2019; 54, 182-193

Anämie ist unabhängiger Risikofaktor für erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität

Ursachen:
Substratmangel:
Eisenmangel (häufigste Form, ca. 30 % aller Anämien)
Vitamin B12-Mangel
Folsäure-Mangel
aplastiche Anämie (Knochenmark bildet nicht richtig Erythrozyten)
Anämie bei chronischen Erkrankungen
Infektion
Tumor
rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmekrankungen, Lupus, Sarkoidose, chronische Nierenerkrankungen, Hypothyreose
Blutungen (akut & chronisch)
hämolytische Anämie
Thalassämien: Sichelzellanämie

Präoperative Anämie -> unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten postoperativer Komplikationen, verlängerte Krankenhausverweildauer sowie erhöhte postoperative Sterblichkeit.

Definition (HB-Wert):
Männer < 13 g/dl
Frauen < 12g/dl
Schwangere < 11 g/dl
Kinder 0,5-5 Jahre < 11 g/dl, 5-12 Jahre < 11,5 g/dl, 12-15 Jahre < 12 g/dl

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten ist eine „Mini-Transplantation“ und führt zu einer Vielzahl von immunmodulatorischen Prozessen.

Deutschland ist mit einer Transfusionsrate von bis zu 50 EKs pro 1000 Einwohner einer der Spitzenreiter in Europa

Ziel des PBM muss sein, vor dem Eingriff therapierbare Ursachen einer Anämie zu erkennen und diese zu beheben -> V.a. Eisenmangel

Dadurch kann ggf. die Transfusionsrate reduziert werden.

Diagnostik:

körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen (insbesondere Eisenstoffwechsel) zur Anämieabklärung

körperliche Symptome:
Blässe
Müdigkeit
Lern- und Konzentrationsschwäche
Kopfschmerzen
Leistungsverlust
Kurzatmigkeit
Schwindel
Glossitis
Mundwinkelrhagaden
Haarausfall
Nagelveränderungen

grobe Unterteilung nach MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) und MCV (Mean Corpuscular Volume) bereits möglich, aber für differenziertere Diagnostik sind weitere Parameter erforderlich.

Eisenmangelanämie:
MCH & MCV erniedrigt, Ferritin erniedrigt, Transferrinsättigung erniedriegt, Retikulozyten erniedrigt

Kann man grob unterteilen in mangelnde Eisenaufnahme (Mangelernährung oder mangelnde Resorption (PPI)), chronische Blutungen oder erhöhten Bedarf (Schwangerschft, Wachstum)

Marker der Wahl -> Ferritin (Eisenspeicherprotein), bei falsch erhöhten Ferritin-Werten (da akute-Phase Protein) ggf. löslichen Transferrinrezeptor bestimmen

Therapie:
Ferinject iv (500-1000 mg als Einmalgabe, Wiederholung erst nach einer Woche)
Ferrlecit po ( 62,5 mg 1-0-0, aber fraglicher HB-Anstieg)
bei manifestem Eisenmangel Therapie für mind. 3 Monate, schlechte GI-Verträglichkeit und nicht zusammen mit vielen Nahrungsmitteln einzunehmen (Bsp. Cola, Kaffee, Tee, Milch, Getreide, Hülsenfrüchte) sowie Medikamente (NSAR, Antazida, Thyroxin, diverse Antibiotika (Bsp. Chinolone). Bei schlechter Verträglichkeit Iv-Gabe, aber CAVE anaphylaktische Reaktionen.

Was nun tun vor OP ? (Algorithmus Uni Frankfurt)

Notfall ? – OP !

Vitamin B12- /Folsäuremangelanämie:
Medikamentenanamnese (MTX ? Azathioprin ? PPI?), neurologische Untersuchung ( Kribbeln, Gangstörungen ) Labor: Vitamin B12 erniedrigt, Folsäure erniedrigt, MCH & MCV hoch

hämolytische Anämie:
LDH erhöht, indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erhöht, Fragmentozyten hoch, Hämoglobinurie, direkter und indirekter Coombs-Test zum Nachweis von Antikörpern

renale Anämie:
Kreatinin und Harnstoff, ggf. Epo-Spiegel

aplastische Anämie:
Diff-BB (Bi oder Panzytopenie), ggf. Knochenmarksbiopsie

Thalassämien:
Blutausstrich

Neugeborenen Erstversorgung und Reanimation ohne Kinderarzt

Haßberger F., Der Notarzt, April 2019

Notgeburt:

nur 10 von 1000 Neugeborenen benötigen im Rahmen der Adaptation eine Atemunterstützung

nur 2 von 1000 Neugeborenen (0,2) benötigen weitergehende Reanimationsmaßnahmen

Risikofaktoren:

typische Krankheitsbilder, die zu gestörter Adaption führen:

Geburt

Vorbereitung:

oberste Priorität -> Wärmeerhalt !
Ziel KT 36,5 – 37,5 °C
pro Grad Celsius darunter steigt Mortalität um 28 %
Fenster & Türen geschlossen halten, Heizung an !
Handtücher oder Frischhaltefolie !

Abnabeln:

Check

Muskeltonus ?

Hautkolorit -> fast alle Neugeborenen sind am Anfang zyanotisch, wenn aber gute Spontanatmung schnell rosig !
SpO2 immer an rechter Hand da präduktal
in den ersten 10 Minuten niedrige SpO2 physiologisch
kurz nach Geburt 40-60 % physiologisch
steigt auf Werte > 90 % nach den ersten 10 Minuten
daher HF beachten !

Fazit: 3 Gruppen von Neugeborenen

gesund: schreit, kräftig, HF > 100/min, kräftiger Muskeltonus -> Schutz vor Auskühlen und zur Mutter bringen

Neugeborenenreanimation:

von zentraler Bedeutung sind Öffnen der Atemwege und Maskenbeatmung

Bei Mekoniumaspiration bringt tracheales Absaugen keinen Vorteil, nur oral absaugen, dann Beginn Beatmung

Bei Beatmung unbedingt auf Thoraxerkusion achten ! Keine Exkursion = keine Ventilation

Notwendiger Beatmungsdruck zwischen 15 und 30 cm H2O, Beatmungsdauer mit Inspirationszeit von 1 Sekunde

Initiale Beatmung mit Raumluft, wenn keine Stabilisierung zu erreichen, dann O2-Konzentration erhöhen.

Alternativen zur Maskenbeatmung

Nasopharyngealer Tubus: Endotracheal-Tubus ca. 4 cm in die Nase einführen und fixieren, dann Beatmung, hierbei Mund und zweites Nasenloch dicht verschließen

Larynxmaske: für Kinder ab 1,5 kg verfügbar

Intubation ?

Intubation von Neugeboren erfordert Übung, gerade in hektischen Situationen wie Reanimation nicht versuchen „Heldentaten“ zu vollbringen

sichere Indikationen für die Intubation:

Bei Reifgeborenen passt meist ein 3,0 – 3,5er Tubus

How to do:

Analgosedierung bei schlaffem, bewusstlosen Neugeborenen verzichtbar

Kreislaufunterstützung:

wenn HF unter adäquater Beamten nicht über 60/min steigt sind Thoraxkompressionen erforderlich

Adrenalin nur selten erforderlich, falls doch, weil Kind bradykard bleibt dann richtige Dosierung ! (Peditape, etc.)

Dosierungstipp Adrenalin:

1 Amp. Adrenalin sind 1 mg (=1000 ug) auf 1 ml, diese in eine 100 ml NaCL-Ampulle spritzen, in dieser sind dann 10 ug pro ml. Jetzt daraus abziehen. Applikation alle 3 – 5 Minuten

Volumen ?

Wenn Blutverlust vermutet wird (z.B. bei vorzeitiger Plazentalösung) oder Schockzeichen vorliegen, dann Volumenbolus mit VEL -> 10 ml/kg KG

Bei Frühgeborenen mit Volumen zurückhaltend, da erhöhte Gefahr für Lungen- und Hirnschäden

Gefäßzugang ?

IV-Zugang oft schwierig, wenn das zu lange dauert dann Nabelvenenkatheter oder IO

Wir empfehlen IO

Wahl proximale Tibia -> rosa Kanüle

Abbruch der Reanimation ?

schwierige Entscheidung -> ggf. Maßnahmen Fortführen bis Neonatologie verfügbar

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Unsere neue Folge aus dem Monat April. Freut euch auf einen umfangreichen Journalclub, eine Übersicht zu akzidenteller Hypothermie, was ist eigentlich Delir, Patient-Blood-Management mit maschineller Autotransfusion, Antiinfektive Therapie der Pneumonie (Teil 1), Alpha-2 Agonisten und natürlich dem Kochrezept des Monats. Hört rein!

Landoni, Giovanni, et al. „Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery.“ New England Journal of Medicine (2019).

Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2019;321(5):493–503. doi:10.1001/jama.2018.21413

Izawa, Junichi, et al. „Pre-hospital advanced airway management for adults with out-of-hospital cardiac arrest: nationwide cohort study.“ bmj 364 (2019): l430.

Holmberg, Mathias J., et al. „Guideline removal of atropine and survival after adult in-hospital cardiac arrest with a non-shockable rhythm.“ Resuscitation 137 (2019): 69-77.

Shih, Hong-Mo, et al. „Derivation and Validation of the SWAP Score for Very Early Prediction of Neurologic Outcome in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest.“ Annals of emergency medicine (2019)

Khan, Abid D., et al. „Clearing the cervical spine in patients with distracting injuries: An AAST multi-institutional trial.“ Journal of Trauma and Acute Care Surgery 86.1 (2019): 28-35.

Connolly, Stuart J., et al. „Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors.“ New England Journal of Medicine (2019).

„Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation“ Permpikul et al, American Journal Respiratory Grit Care Med 2019, online first (https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201806-1034OC)

Rauch, Simon, Hermann Brugger, and Peter Paal. „Akzidentelle Hypothermie: ein Update.“ Notfallmedizin up2date 13.04 (2018): 431-444.

https://news-papers.eu/category/hypothermie

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-006.html

Adrenalin-Perfusor Startgeschwindigkeit ausrechnen:

1 mg Adrenalin auf 500 ml VEL = 2mcg/ml

20 Tropfen = 1 ml

Tropfenzählen für 15 sec (x 4 für eine Minute)

Perfusor 1 mg auf 50 ml = 20mcg/ml

((((Tropfen x 4)/20pro ml)x2mcg/ml)x60min)/20mcg/ml=Tropfen x 1,2 = Laufrate in ml/h

Oder vereinfacht: Tropfen in 15sec = Laufrate in ml/h (wissend das es zu wenig ist)

Heck, Michael, and Michael Fresenius. Repetitorium Anästhesiologie: Für die Facharztprüfung und das Europäische Diplom. Springer-Verlag, 2007.

Gerresheim, G., and U. Schwemmer. „Dexmedetomidin.“ Der Anaesthesist 62.8 (2013): 661-674.

Delir beim Intensivpatienten

Inzidenz: 60-80 % beim beatmeten und 20-50 % beim nicht beatmeten Patienten

Leitsymptome:

Kernbereiche:

Erscheinungsbild: 30 % Hypoaktiv, 5 % hyperaktiv und 65 % Mischtyp

Häufig Prodromalphase mit Unruhe, Angst, Reizbarkeit und Schlaflosigkeit über Stunden bis Tage

Medizinischer Notfall, der zeitnah diagnostiziert und behandelt werden sollte!

signifikant erhöhte Mortalität (Einjahres-Mortalität 20% höher verglichen zu Patienten zu ohne Delir)

Seit 2015 Delir-Agitation-Schmerz-Leitline

• betont Wichtigkeit von Prävention, Diagnostik und Therapie
• Interdisziplinarität von erheblicher Relevanz (Pflege, Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten)

Risikofaktoren für ein Delir

genauer Pathomechanismus noch unklar , a.e. Kombination aus Prädisposition und Exposition gegenüber delirogenen Faktoren

Infektionen

Hypothesen zur Delirentstehung

Neurotransmitterhypothese

Mangel an Acetylcholin und im Gegenzug Überschuss von Dopamin/Serotonin

höherer Altes als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs

Periphere Entzündungsprozesse, z.B. im Rahmen von Infektionen oder Operationen, führen zu Freisetzung von Zytokinen und Entzündungsmediatoren

kumulatives Schlafdefizit geht mit erhöhtem Delirrisiko einher -> entscheidend wohl Melatoninproduktion

Initiale Maßnahmen zur Delirprophylaxe

Adäquate Schmerztherapie

Delir wird häufig übersehen, v.a. da nur ein geringer Anteil der Patienten ein hyperaktives Delir entwickelt.

häufig Detektion nur mit validierten Testverfahren möglich

Delirprävention

multifaktorieller Präventionsansatz empfohlen

medikamentöse Prophylaxe

Delirtherapie

Woran liegt es ? -> Schmerztherapie optimal ?

Take home messages:

regelmäßiges Screening

Patient Blood Management

In Deutschland 54,6 EKs pro 1000 Einwohner, in den Niederlanden nur 27/1000 Einwohner

Maschinelle Autotransfusion (MAT)

sinnvolle Maßnahme um EK-Bedarf zu senken

Funktionsweise

Latham Glocke -> innerer stationärer Teil vs. äußeres rotierendes System -> Erythrozyten sammeln sich außen und werden bei Überschreiten einer gewissen Füllhöhe mit NaCL gewaschen

Vorteile der MAT

Einsatzgebiete

• Zeitfenster für Retransfusion max. 6 Stunden
  

Kontraindikationen

Herz-Gefäß-Chirurgie:

Orthopädie

Tumorchirurgie

Geburtshilfe

Massivtransfusion

Komplikationen des MAT

Rechtliches

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