Fristüberschreitung bei der Pflegebegutachtung.

Wir erklären, warum das BAS die Kassen dafür gerügt hat, welche Rechte Antragsteller haben und wie man die Zahlung einfordern kann. Zwei Meinungen, ein Gesetzestext – und viel Klartext über Fristen, Versäumnisse und Verantwortung.

Hintergrund: Erklärung zu § 18c Abs.5 SGB XI – Fristüberschreitung bei der Pflegebegutachtung: Nach § 18 SGB XI ist die Pflegekasse verpflichtet, über einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung innerhalb von 25 Arbeitstagen nach dessen Eingang zu entscheiden. Innerhalb dieser Frist muss die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (oder bei privaten Versicherungen durch Medicproof) erfolgen und der schriftliche Bescheid dem Antragsteller vorliegen. Wird diese Frist überschritten, entsteht nach Gesetz ein Anspruch auf eine pauschale Entschädigung in Höhe von 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung. Die Zahlung ist unverzüglich an den Antragsteller zu leisten, ohne dass ein gesonderter Antrag erforderlich ist. Ausnahmen: Die Pflicht zur Zahlung entfällt, - wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat (z. B. wenn Unterlagen fehlen oder der Begutachtungstermin aus Gründen des Antragstellers verschoben wird), oder - wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bei ihm bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wurde.

Quelle BAS, S. 42: https://www.bundesamtsozialesicherung.de/fileadmin/redaktion/Aufsichtsbehoerdentagung/20250207105.AT_Protokoll.pdf

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