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大家好，欢迎来到从头学中医，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们一起来学习一下小肠和大肠的基本病机。因为六腑的病机相对简单一些，所以我们两个两个地讲。在讲具体的病机之前，我们先来复习一下小肠的生理功能。

小肠者，受盛之官，化物出焉，主分清别浊，清者则往前渗入膀胱，浊者则向后直入大肠。小肠与心相表里，心为五脏六腑之大主，君主之官，所以不能直接受邪，小肠则承担了一部分代心受邪的任务。小肠为火腑，所以其病也以火热实证为主。最常见的病机就是小肠热盛，也可以见到小肠虚寒。

所谓小肠实热，就是指热结小肠而引起泌别清浊功能失常的病理变化。小肠的实热通常来自心经或者胃腑。因为心与小肠相表里，所以心火亢盛的时候，火邪可以循经下移于小肠，使小肠代心以受邪气，也是邪气有所出路的一个方式。那么小肠受心经之热以后，不能正常地泌别清浊，则水液代谢失常，表现为小便赤涩、疼痛，甚至尿血。同时在上的心火亦未消失，所以还有心火上炎的表现，比如心烦，口舌糜烂，失眠等。这种心与小肠同时出现的火热扰动在导赤散的方歌里就说得非常清楚：口糜淋痛两经火，清热通淋有奇功。所以就可以用清热通淋的方法来治疗它。

如果是小肠阳气不足，失于化物，就会表现为小肠虚寒。小肠虚寒证往往与脾胃中焦的虚寒有关。其病因也非常类似，只是病位有所不同而已。所以症状表现也就有所区别。小肠虚寒也会有腹痛，但是就以少腹和小腹隐痛或冷痛为主，也是喜温喜按，也会有肠鸣泄泻，甚至是下利清谷。

接下来看看大肠的基本病机。

大肠的主要功能是传导糟粕。当然，这些糟粕也是在大肠里最终成形的，这就是所谓的大肠者，传导之官，变化出焉。大肠还与肺相表，是肺主通调水道功能的重要协助者。大肠气机通降也是六腑气机通降的最后体现，毕竟只要大肠不通畅，其它六腑气机再通降，也有限。所以大肠的功能对六腑乃至对五脏都非常重要。所以《内经》中说“魄门亦为五脏使”，魄门就是大肠的下口。而大肠的各种异常，也往往都最终表现为大便的异常，或者是泄泻，或者是便秘。

如果寒湿水饮留于大肠，或者脾肾阳虚，大肠失温，就可能引起大肠寒湿，或大肠虚寒证，表现泄泻，寒湿者泻出清稀，往往兼见腹中隐痛喜暖，虚寒则易下利清谷，或者是五更作泻，甚至滑脱不禁。若阴寒内盛者，还可以有四肢不温，畏寒喜暖等全身的寒证表现。

更常见的大肠病机是由于饮食不洁，湿热下迫而引起的大肠湿热证。其典型表现就表现为泄泻，甚至泄痢，大便出而臭秽。大便当然都是臭的，但是这种病人的大便特别臭，往往还有肛门灼热感，里急后重感，总觉有大便，还没解干净。甚至是下利脓血，严重的还会有全身的发热症状。如果是燥热盛而无湿邪，或者是大肠津液已伤，就会形成大肠液亏的病机。大肠中的津液不足，就不能濡润肠道，大便就燥结难出，而表现为便秘。我们前面说过小肠有泌别清浊的功能，把水液中浊的一部分直接下传大肠以濡润之，如果小肠失于泌别清浊，把本来应该到大肠的这部分水液也送到膀胱了，大肠也会津亏而结，导致便秘。这种情况下，最直接的病机当然是在大肠，但小肠是更重要的环节，而小肠的功能失调却是由脾主升清的功能失调引起，是脾不能约束水液正常运行的结果，所以被称为脾约证。这个证就涉及到了脾、小肠、大肠三个脏腑。可见在临床上，多数疾病都不是只病在一脏一腑，而是复合的，变动的。这也是看病的难点所在。当然我们学习的时候，还是只能一个一个地学，然后再试着把他们排列组合，最后融会贯通。这是恰好讲到这儿，举个例子。

我们再看膀胱的基本病机。膀胱是藏津液，出气化的腑，它的藏津液出气化的功能，最终是靠正常排尿体现出来，所以膀胱最基本的病机就是膀胱气化不利，而引起膀胱气化不利的最常见原因就是湿热。膀胱的湿热，主要来源有两个方面，我们可以从上、下两个方向来说，在上是中焦脾胃的湿热下移而来，在下则是外感的湿热毒邪直接由下窍而入。湿热留于膀胱，就会影响膀胱的气化功能，膀胱气化不利就会出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等几乎所有的排尿异常。

湿热之外，肾阳蒸腾无力或者脾气清气不升，或是肺热灼伤津液，都会引起膀胱气化功能异常，大体来说，热者，如肺热症则以淋痛为主；寒者，如脾肾的亏虚，则以排尿困难或失禁、遗尿为主要表现。

最后一个腑是三焦。三焦者，决渎之官，水道出焉，具有主气化，通行元气水液的功能。所以三焦的病机主要表现在气化异常。但气化异常总是通过具体脏腑表现出来，所以往往把三焦病机都归结到了具体脏腑上，比如在上焦则病在心肺，中焦则病在脾胃，下焦则病在肝肾，比较少单独讲三焦的某个病机。这也与我们在临床实际中往往把三焦演变成部位概念有关。虽然并不准确，但因为临床上用起很顺手，大家也就这么接受了。对于实际使用基本没有影响。

那么六腑的基本病机就全部讲完了，下次我们开始进入中医基础理论的最后一个版块：治则治法。

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