Wir freuen uns sehr unsere neue Folge zu präsentieren !
Themen: Journal-Club, Kardiogener Schock, intraossärer Zugang, Lewis-Ableitung, Antiinfektive Therapie der Meningitis und perioperative Nüchternheit.
Journal Club
Do, Hien Q., et al. „Coffee consumption and work satisfaction among Scandinavian anaesthesiologists: A survey.“ Acta Anaesthesiologica Scandinavica 63.3 (2019): 414-417.
Yamamoto, Ryo, et al. „Epinephrine during resuscitation of traumatic cardiac arrest and increased mortality: a post hoc analysis of prospective observational study.“ Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 27.1 (2019): 1-9
Crewdson, K., M. Fragoso‐Iniguez, and D. J. Lockey. „Requirement for urgent tracheal intubation after traumatic injury: a retrospective analysis of 11,010 patients in the Trauma Audit Research Network database.“ Anaesthesia (2019).
Chen, Chaofeng, et al. „A multicenter randomized controlled trial of a modified Valsalva maneuver for cardioversion of supraventricular tachycardias.“ The American journal of emergency medicine (2019): 158371
Porta, Lorenzo, et al. „Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study.“ Resuscitation 139 (2019): 262-268.
Shin, Hyun-Jung, et al. „Complications in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous catheterization: a comparative randomized trial.“ Intensive care medicine (2019): 1-9.
Intra ossärer Zugang
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-042.html
Intraosseous Devices and You
Barnard, et al. Rapid sequence induction of anaesthesia via the intraosseous route: a prospective observational study. Emerg Med J. 2014; Jun 24. pii: emermed-2014-203740.
Jousi M, Saikko S, Nurmi J. Intraosseous blood samples for point-of-care analysis: agreement between intraosseous and arterial analyses. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):92. Published 2017 Sep 11. doi:10.1186/s13049-017-0435-4
Knuth, et al. Intraosseous Injection of Iodinated Computed Tomography Contrast Agent in an Adult Blunt Trauma Patient. Annals of Emergency Medicine. 2011; 57 (4) 382-386
Miller LJ. et al A new study of intraosseous blood for laboratory analysis.Arch Pathol Lab Med. 2010 Sep;134(9):1253-60.
iller, et al. Utility of an intraosseous vascular system to deliver contrast dye using a power injector for computerized tomography studies. Annals of Emergency Medicine. 2011; 58 (4) 240-241
Kochrezept – Lewis Lead
Lewis Ableitung – Vorhöfe hassen diesen Trick!
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.852053
Die Vorhöfe und Lewis-Ableitungen – EKG Tricks von Klaus!
EMCrit Wee: The Lewis Lead and a course in ECGs with Christopher Watford
Präoperative Nüchterheit – Faktencheck
Schieren, Mark, and Frank Wappler. „Kaffee, Kippe, Kaugummi–Mythen und Fakten zur präoperativen Nüchternheit.“ AINS-Anästhesiologie· Intensivmedizin· Notfallmedizin· Schmerztherapie 54.02 (2019): 142-145.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedi-
zin; Deutsche Gesellschaft für Chirurgie; Berufsverband Deut-
scher Anästhesisten; Berufsverband der Deutschen Chirurgen. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesell-
schaft für Chirurgie, des Berufsverbandes Deutscher Anästhe-
sisten und des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Präoperatives Nüchtern-
heitsgebot. Präoperative Nikotinkarenz. Anästh Intensivmed 2016; 57: 231–233
Smith I, Kranke P, Murat I et al. Perioperative fasting in adults and children: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556–569
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoper-
ative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to
Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology
2017; 126: 376–393
Pin-Up-Docs September 2019 – Journal Club
distinguish viral from bacterial pneumonia: A systematic review and
meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019 Jun 25. pii: ciz545. doi: 10.1093/cid/ciz545.
[Epub ahead of print]
- Fragestellung: Wie zuverlässig kann man eine
bakterielle von einer viralen Pneumonie mittels PCT unterscheiden ?
Studie: Metaanalyse von 12 Studien mit 2408Patienten mit CAP, alle diese Studien haben mikrobiologisch gesichert zwischen
Bakteriell und viral unterschieden.
PCT- Cutoff 0,5 ug/l Sensitivität 0,55 und Spezifität 0,76 von PCT - Diskussion: Erniedrigung des CUT-OFFs könnte
Sensitivität erhöhen -> allerdings könnte hierdurch immer noch Pneumonien
mit atypischen Erregern übersehen werden, da diese extrem niedrige PCT-Level
verursachen.
Multicenter Randomized Trial to Evaluate a Chemical-first or Electrical-first
Cardioversion Strategy for Patients With Uncomplicated Acute Atrial
Fibrillation. Acad Emerg Med. 2019 Aug 19. doi: 10.1111/acem.13669.
[Epub ahead of print]
Wie gelingt eine schnellere Konversion zu einem Sinusrhythmus bei neu
aufgetretenem VHF – elektrisch oder chemisch ?
Studie: Multicenter-Studie, 84 Patienten
Verglichen wurde die Zeit bis zur Entlassung ausder Notaufnahme, bei uns sicher so nicht durchgeführt.
Nach EKV konnten 67 % der Patienten innerhalbvon 4 Stunden entlassen werden, nach Procainamid nur 32 %.
Initial konvertierten unter Procainamid 54 % in einen SR und 88 % unter EKV. Adverse Ereignisse gleich hoch in beiden GruppenFazit: EKV überlegen in internal jugular vs subclavian ultrasound-guided central venous
catheterization: a comparative randomized trial.
Intensive Care Med. 2019 Jul;45(7):968-976. doi: 10.1007/s00134-019-05651-9.
Epub 2019 May 29.
- Fragestellung: Welcher ZVK ist sicherer unter
US-Kontrolle zu legen ? Subclavia vs. Jugularis int. ?
Studie: 3 südkoreanische KH mit insgesamt 1350anästhesierten Patienten
Alle ZVKs wurden von Fachärzten für Anästhesieunter Sono-Kontrolle gelegt
Geringeres Risiko für arterielle Punktion bei V.jug. Int. 0,1 vs. 0,6 % sowie Pneu-Rate
0 vs. 0,1 %
Unterschied im Endeffekt aber nicht statistischsignifikant
Allerding gab es eine signifikant höhere Rate anFehllagen bei der V. subclavia-Punktion (5,9 vs. 0,4 %) sowie der benötigte
Zeitfaktor für die Punktion war länger (15 vs. 5 s)
Fazit: beide Methoden relativ
sicher, V. subclavia ist annehmbare Alternative
Paramedics During Pediatric Patient Simulations After Implementation of a
State-Wide Pediatric Drug Dosing Reference. Prehosp Emerg Care. 2019 Jun
10:1-10. doi: 10.1080/10903127.2019.1619002. [Epub ahead of print]
- Fragestellung: Reduziert eine Dosierungshilfe
Fehler in der pädiatrischen Notfallmedizin ?
Studie: Simulierte pädiatrische Notfälle, welchedurch Paramedics ohne und mit Dosierungshilfe abgearbeitet wurden.
Vorher Fehler in 79 % der Fälle, mit HilfeFehler in 31 % der Fälle
Ergebnis: Um Fehler weiter zu reduzieren sindvielleicht vorgefüllte Spritzen mit richtigen Dosierungen erforderlich.
of Macintosh Laryngoscopy in Bed-up-Head-Elevated Position With GlideScope
Laryngoscopy: A Randomized, Controlled, Noninferiority Trial.
Anesth Analg. 2019 Jul 23. doi: 10.1213/ANE.0000000000004349. [Epub ahead of
print]
- Fragestellung: Bringt eine Ramp-Position bei der
Intubation bessere Bedingungen ?
Studie: Bisherige Studien haben gezeigt, dasseine Ramp-Position keinen Vorteil im First-Pass-Success bringt, aber es bleibt
fraglich ob „korrekt“ geramped wurde
138 Patienten mit keinen Prädiktoren fürschwierigen Atemweg randomisiert.
Kein Unterschied zwischen Glidescope unddirekter Laryngoskopie mit Macintosh-Spatel, wenn korrekte Lage angewendet.
Signfikante Verbessung der Laryngoskopiegegenüber Schnüffelposition
Korrekte Darstellung s. Grafik, C ist korrekt Antiinfektive Therapie des Monats: Meningitis
- Virale Meningitis insgesamt häufiger als
bakterielle, ca. doppelt so hohe Inzidenz
Erregerspektrum ist abhängig vom PatientenalterAb 6 Wochen ist häufigster Erreger diePneumokokke gefolgt von Meningokokken
Bakterielle Meningitis zeigt hochakuten Verlaufnach Inkubationszeit von 2-4 (10) Tagen
Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom
Keine Bewusstseinsstörung -> Erst Liquor,dann Antibiotika !
Bewusstseinsstörung -> BK -> kalkulierteAntibiotika-Therapie -> cCT -> Liquor
Bei Erwachsenen immer iv-Glucocortikoide einmalig -> zB.
Dann Kombination aus Antibiotikum + Aciclovir iv (Falls
Alle Schemata für Erwachsene:
Kombinationstherapie aus Cephalosporin der 3. Generation (Bsp.
Ceftriaxon) gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus – 2g iv 1-0-1
Abdeckung von Listerien 2g iv – 6 x tgl.
Wenn Pat. aus Land mit hohem Risiko für Penicillinresistenz
kommt (Bsp. Südafrika, Australien, Amerika, Spanien, Frankreich, Ungarn) dann
ZUSÄTZLICH Vancomycin oder Rifampicin
- BSP. Vancomycin 1 g 1-0-1 und tägliche
Spiegelkontrollen
Vancomycin (Dosierung s. oben) + Meropenem (2g 1-1-1) + ggf.
Metronidazol wenn operativer Zugang über Schleimhäute
Stunden ein Cephalosporin bekommen haben, gelten Sie nicht mehr als ansteckend
Infarktbedingter kardiogener Schock
Quelle: Eden,M; Frey, N; Intensivmedizin up2date 2019; 15:
- Komplikation des akuten Myokardinfarkts in 5-15
% aller Fälle
Letalität trotz maximaler Therapie ca. 50 % Von ersten Symptomen bis Auftreten des Schocksvergehen ca. 5,5 h
Definition:
Zustand der kritisch eingeschränkten Endorganperfusion,
bedingt durch reduziertes HZV, bei gleichzeitig oft adäquatem Volumenstatus.
- Systolischer RR < 90 mmHG über mehr als 30
Minuten
Vasopressor-Bedarf um den RR zu halten Begleitende Lungenstauung oder erhöhterlinksventrikulärer Füllungsdruck (PCWP
<15 mmHG)
+ allgemeine Schockkriterien:
- Erniedrigtes HZV < 1,8 l/min/m2 KOF
- Zeichen der reduzierten Endorganperfusion wie
kalte Extremitäten
Oligurie < 30 ml/hAnstieg des Serumlaktats > 2 mmol/lZeichen der mentalen Dysfunktion Risikofaktoren für Entwicklung eines infarktassoziierten kardiogenen
Schocks:
- Fortgeschrittenes Alter
- Vorderwandinfarkt
- Arterieller Hypertonus
- Diabetes Mellitus
- Koronare Mehrgefäß-Erkrankung
- Vorbekannter Myokardinfarkt in der Vergangenheit
- Vorbestehende Herzinsuffizienz
- Nierenversagen
- ST-Elevationen
- LSB als STEMI-Äquivalent
Pathophysiologie
Myokardinfarkt -> SV reduziert -> HZV reduziert ->
Anstieg des enddiastolischen Ventrikeldrucks und der linksventrikulären
Wandspannung -> weitere Abnahme der Koronarperfusion und weitere Verstärkung
Im Verlauf Zunahme auch des linksatrialen Drucks mit
pulmonaler Stauung mit Reduktion des pulmonalen Sauerstoffaustauschs.
Zur Kompensation erfolgt eine Sympathikusaktivierung ->
HF erhöht -> O2-Verbrauch des Myokards steigt, weiterhin wir RAAS aktiviert
-> Flüssigkeits- und Elektrolytretention -> weitere Vasokonstriktion und
Inflammatorische Veränderungen in infarzierter Myokardregion
-> SIRS -> Ausschüttung von Zytokinen wie TNF-Alpha oder IL 6 sowie
Induktion und Aktivierung von NO-synthetisierenden Enzymen wie endothelialer
NO-Synthetase und induzierbarer NO-Synthetase -> Abnahme des arteriellen Gefäßwiderstandes -> Hypotonie
Darauf folgend Störung der Mikroperfusion ->
Kapillarpermeabilität erhöht -> ausgeprägte Umverteilung von Volumen ->
Sauerstoffverwertungsstörung
NO fördert Bildung von Mikrothromben sowie arteriovenöse
Shuntbildung -> Im Endeffekt Multiorganversagen
Symptomatik & Diagnostik
- Typische Infarktsymptome + Hyperhydrosis
- Ggf. Marmorierung
- Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz
- Fortgeschrittener Schock -> Oligurie/Anurie
- Zeitnahe Echokardiographie ->
Ventrikelkontraktilität, Füllungsstatus, Klappenvitien oder infarktassoziierte
Komplikationen (VSD, Papillarmuskelabriss)
Therapie
- Im Prinzip gibt es auch die „golden hour“ des
kardiogenen Schocks
Ziel ist es alle reversiblen Ursachen desSchocks zu erkennen und zu beheben
Schnellstmögliche Revaskularisierung,frühinvasive Strategie bringt Überlebensvorteil
Primär sollte nur das Infarktgefäß bei Patientenmit Mehrgefäß-KHK versorgt werden, andere Stenosen dann im zeitlichen Verlauf
Transradialer Zugang Mittel der ersten Wahl aufGrund der geringeren Mortalität und Blutungshäufigkeit
Notfallbypass-OP ist eine OP, findet in derklinischen Realität aber nur bei mechanischen Komplikationen wie
Papillarmuskelrupter, Mitralinsuffizienz oder
Ventrikelseptum-/Ventrikelwandruptur statt
Hämodynamische Stabilisierung
- Euvolämie anstreben , sowohl
Flüssigkeitsüberladung als auch Flüssigkeitsrestriktion bringen keinen
Überlebensvorteil
Ziel ist es durch Volumengabe dieMikrozirkulation zu verbessern, was zumindest initial noch funktioniert.
Einzige Empfehlung für Flüssigkeitssubstitutionist VEL, auch kein Albumin !
Erweitertes hämodynamisches Monitoring istempfehlenswert -> Daten liegen nur für Swan-Ganz-Katheter vor, alternativ
ist auch PiCCO möglich
Ziel ist eine Euvolämie und ein MAD von 65-75mmHG um dem Organversagen entgenen zu wirken.
HZV von 2,5 l/min/m2 KOF ist anzustrebenVasopresoren und Inotropika haben in Studien NIEeinen prognostischen Nutzen für den Patienten gezeigt, trotzdem gibt man diese
natürlich.
Wahl der besten Substanz nicht abschliessendgeklärt
Vergleichsstudie von 2010 DeBacker et al (NEJM)zeigt, dass Noradrenalin gegenüber Dopamin überlegen ist.
Daher sollte Noradrenalin bei vermuteterNachlastsenkung Mittel der 1. Wahl sein, es sollte nur ein Mindestmaß
eingesetzt werden um den Zielkorridor zu erreichen.
Kommt es zu einer Nachlaststeigerung, was beiminfarktbedingten Schock doch oft der Fall ist, werden Inotropika eingesetzt
Dann 1. Wahl Dobutamin gefolgt von Levosimendan(Calcium-Sentizizer) – keine Hinweise für beide Substanzen für Überlegenheit
gegenüber anderen Substanzen.
Phosphodieesterase-Hemmer sind ebenfalls nichtüberlegen gegenüber Placebo oder Dobutamin
Auf Adrenalin sollte nach Möglichkeit verzichtetwerden und Inotropika sollten so zurückhaltend wie möglich eingesetzt werden.
Mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützung
- Intraaortale Gegenpulsationstherapie (IABP) kaum
noch verbreitet, da nicht wirksamer als medikamentöse Therapie
Insgesamt dünne Datenlage für Wirksamkeit undIndikation jeglicher Devices
Extracorporolal-Life-Support
- Auch VA-ECMO genannt
- HZV bis 6 l/min und zusätzliche Oxygenierung
möglich
Leichte Einbringung regelhaft überFemoralgefäße, ebenfalls auch Temperaturkontrolle möglich, z.B. für
therapeutische Hypothermie
- Nachlasterhöhung unter ECMO
- Durch retrograd in Richtung auf Aortenklappe
gerichteten Blutfluss mit erhöhter Ventrikelspannung, Ventrikeldilatation und
ggf. Zunahme der pulmonalen Stauung
Harlekin-Syndrom- Ausbildung einer Wasserscheide im Patienten in
der sich entgegen gesetzte Blutstromrichtungen im Patienten unmittelbar
begegnen
- Insbesondere bei gleichzeitigem Lungenversagen
ist es möglich, dass anterograd strömendes O2-armes Blut sich mit retrograd
fließendem hochoxygenierten Blut mischt
- Trotz Überwachung mittels SpO2 und invasiver
RR-Messung kann es zu Sauerstoffunterversorgung einzelner Organe kommen, wenn
sich Wasserscheide weit distal befindet.
Weitere Probleme:- Kritische Extremitätenischämie (17%)
- Nachfolgende Amputation (5%)
- Schwere Infektionen (30%)
- Relative Kontraindikationen:
- Hohe intrahospitale Mortalität von ca. 63 % und
in vorherigen Studien bei Pat. >62 Jahre sogar 100 %
Mikroaxialpumpen:
- Ziel ist Unloading des linken Ventrikels
- Einbringen in linken Ventrikel über 14 F –
Schleuse -> am bekanntesten Impella
Blut wird aus linkem Ventrikel abgesaugt undoberhalb der Aortenklappe wieder in systemischen Kreislauf eingebracht ->
HZV- Unterstützung bis 4 l /min
In Studien bisher kein signifikanterÜberlebensvorteil belegt
Probleme: - Vaskulärer Zugang und Extremitätenischämie
Es scheint so zu sein, dass es erforderlich ist, alle
Unterstützungssysteme möglichst zeitnah zu implantieren.
- Implantation bei bereits vorhandenem MODS sind
nicht zielführend
Studien ausstehendGgf. auch Kombination aus ECLS und Impellasinnvoll und möglich.
Gerinnungsaktive Substanzen
- Nach PTCA duale Plättchenhemmung zwingend ebenso
auch für Antikoagulation auch begleitend zum Betreiben eines mechanischen
Herzunterstützungssystems
ASS + Ticagrelor oder PrasugrelEnterale Resorption im Schock schwer beeinträchtigtbzw. verzögert, daher Applikation am besten in gemörsertem Zustand via
Magensonde oder als iv-Therapie mit neuer Substanz Cangrelor
Bei hoher Thrombuslast ggf. noch zusätzlicheiv-Gabe von GIIb/IIIa-Antagonisten sinnvoll, Studien zum Vergleich der
Anwendung im kardiogenen Schock vs. Standardtherapie fehlen aber noch.
Beatmungstherapie
- Regelhaft invasiv
- Geeignetes PEEP-Niveau um Vorlast zu senken
(CAVE Euvolämie zwingend)
PEEP-Niveau von 5 mmHG beginnen und unterMonitoring steigern
Therapeutische Hypothermie
- Gängige klinische Praxis ist KT von 33° nach
Reanimation
Daten deuten allerdings daraufhin, dass einereine Hyperthermie-Vermeidung gleichwertig ist
Daher im kardiogenen Schock konstanteZieltemperatur von 36 °C
Nierenersatzverfahren
- Kein Überlebensvorteil durch prophylaktische
Anwendung belegt, daher gleiche Dialyse-Kriterien wie bei anderen Patienten
auch
Herzinsuffienztherapie
- Tachykardie mit schlechterem Outcome assoziiert
- Beta-Blockade oft kontraindiziert
- Dann Gabe von Ivabradin über Magensonde, ggf.
positives Outcome
Große Studien noch ausstehendTransfusion
- Früher wurde HB> 10 mg/dl bei kardiologischen
Patienten angestrebt -> nicht mehr state of the art
Vergleichsstudie zwischen HB 10 mg/dl und 7mg/dlhaben ein schlechteres Outcome durch inflammatorische Prozesse und
transfusionsassoziierte Komplikationen gezeigt, daher eher restriktiv
transfundieren
Prognose & Langzeitüberleben
- Optimale Behandlung in Cardiac-Arrest-Centern
- Schober et al (2016) RESUSCITATION ->
signifikant besseres Überleben für Patienten in Zentren -> Letalität 39 vs
58 %
Besonders wichtig, da Pat. oft nichttransportfähig
Generelle Sterblichkeit ca. 50 % , 5Jahrens-Überleben ca. 59 %.
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