我們在「Ep.13 COVID-19如何傷害大腦、造成譫妄、失智與行為改變」的podcast，想從幾篇最新的期刊想傳達的一項重要概念：covid-19的患者，特別是住在ICU接受治療的，很可能是從譫妄走向失智的連續過程，也就是 Nature 這篇標題 Could COVID delirium bring on dementia? 要探討的現象。其中當然一定有很多譫妄（delirium）、失智（dementia）交錯重疊的現象。
 
然而，無論是譫妄或是失智的行為問題（BPSD）臨床上治療的重點，都應該是非藥物治療中於藥物治療，這張圖表是整理自2017年《新英格蘭醫學期刊》（NEJM）對譫妄非藥物治療的整理，以及2021年《美國醫學會期刊》（JAMA）討論疫情封城期間，如何預防譫妄短文的許多提醒。這張圖表也歡迎自由取用作為臨床衛教的小單張
 
本集的podcast 則是更完整地從譫妄的診斷、治療、與失智症的相同與差異之處重點是地解說，希望對臨床實務，以及照顧認知功能障礙的家人與親友能有些幫助。
 
📖 參考論文

1. The Importance of Delirium and Delirium Prevention in Older Adults During Lockdowns. JAMA. 2021;325(17):1779-1780.
2. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med 2017; 377:1456-1466

📖 對「譫妄」的基本介紹，也可以參考以下資訊圖表

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我們都知道感染COVID-19死亡的患者，通常年齡較大、也都常有高血壓、糖尿病等慢性疾病。精神疾病大多也是慢性病，是不是像高血壓、糖尿病一樣會增加COVID-19的死亡率呢？
 
發表在《美國醫學會精神醫學期刊》（JAMA Psychiatry）的論文分析：感染COVID-19後45天的死亡危險因子中，僅次於年齡的，就是「思覺失調類群疾病」的病史（odds ratio [OR], 2.67; 95% CI, 1.48-4.80）這是比高血壓、糖尿病還要高的風險比。
 
這集的podcast綜合三篇頂尖期刊的大型研究，討論精神疾病患者在COVID-19疫情期間的三個臨床重點：
1.    憂鬱、焦慮、強迫症患者，在疫情期間，精神症狀在疫情較嚴重、封城的短期內，心理健康狀態比一般人還要不好，但沒有比疫情之前還要嚴重
2.    所有的精神科病史，都會增加感染COVID-19的風險
3.    思覺失調症的患者會增加感染COVID-19的死亡風險
 
📖 參考論文
1.    The mental health impact of the COVID-19 pandemic on people with and without depressive, anxiety, or obsessive-compulsive disorders: a longitudinal study of three Dutch case-control cohorts. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):121-129.
2.    Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):130-140.
3.    Association of Psychiatric Disorders With Mortality Among Patients With COVID-19. JAMA Psychiatry. 2021;78(4):380-386.

📖 對「思覺失調症」的診斷性會談技巧，也可以參考以下資訊圖表
http://yuhsuanlinmd.blogspot.com/2021/04/blog-post.html

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據統計在加護病房治療的COVID-19的患者高達55%有「譫妄」(delirium)，這比一般急重症患者31.8%有譫妄的比例高出許多。
 
「譫妄」突然在短時間內有起起伏伏的意識狀態改變、認知功能障礙，甚至是行為問題。然而譫妄是一種「急性大腦衰竭」的現象，是內外科疾病最終的表現，不是原發性精神疾病。
 
「譫妄」後會增加2.3倍罹患失智症的風險，在Lancet Psychiatry的大型研究也指出65歲以上的COVID-19患者中有1.6%在感染14-90天診斷為失智症。因此在COVID-19疫情的另一個影響，是失智的患者會不會也增加許多？
 
這集的podcast整理7篇國際頂尖期刊Nature, JAMA Psychiatry, Lancet Psychiatry的研究，解說新型冠狀病毒侵犯大腦的神經途徑，傷害大腦的病理機制，以及大型的流行病學實證研究。
 
對「譫妄」的基本介紹，也可以參考以下資訊圖表
 
參考論文：
1.    Could COVID delirium bring on dementia? Nature. 2020 Dec;588(7836):22-24.
2.    How COVID-19 Affects the Brain. JAMA Psychiatry. 2021;78(6):682-683.
3.    Bidirectional associations between COVID-19 and psychiatric disorder: retrospective cohort studies of 62 354 COVID-19 cases in the USA. Lancet Psychiatry. 2021 Feb;8(2):130-140.

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會談地圖podcast已經邁向第12集了！我們規劃每12集作為一季，之後會休息2週的時間。這集是回顧這一季11集的內容，聽眾朋友們只要分享你最喜歡的一集，還有簡單介紹，就可以參加抽書活動！
 
歡迎聽眾朋友們留言或私訊推薦可以介紹給大家的重要論文，也歡迎多多回饋我們《會談地圖podcast》做得不錯的地方，以及未來可以改進的方向。

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《新英格蘭醫學期刊》刊登英國團隊研究迷幻蘑菇的成分Psilocybin 與抗憂鬱藥比較的臨床試驗成果，也引發許多對迷幻蘑菇這種「啟靈藥」（psychedelic）或是「致幻劑」的討論。

這篇發表在最頂尖醫學期刊的第二期臨床試驗之後，迷幻蘑菇要成為抗憂鬱藥，到底還有多少距離？台灣與國外對迷幻蘑菇的管制、臨床試驗有哪些差別？臨床試驗中使用Psilocybin 達到抗憂鬱的效果，還有哪些不可或缺的元素？

這些都不是用簡單幾句話能論述的，都在《會談地圖podcast 》目前最長的這集節目中！

論文原文：

1. Trial of Psilocybin versus Escitalopram for Depression. N Engl J Med 2021; 384:1402-1411
2. Back to the Future — The Therapeutic Potential of Psychedelic Drugs. N Engl J Med 2021; 384:1460-1461
3. Effects of Psilocybin-Assisted Therapy on Major Depressive Disorder. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online November 4, 2020. 

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國外有好幾則討論疑似打疫苗後產生神經學症狀副作用的影片，在YouTube上瘋傳，甚至超過百萬的點閱，這也加深許多人對施打疫苗的疑慮。這篇刊登在《美國醫學會神經學期刊》（JAMA Neurology）的文章，認為施打後疫苗所造成的「功能性神經症狀障礙症」（Functional Neurological Disorder，舊稱為「轉化症」）是對民眾疾病衛教一項非常好的例子。
 
「功能性神經症狀障礙症」不像腦膜炎這種通常是單一原因所造成的疾病模式，而是由生理、心理、所處環境（bio-psycho-social）多重原因所造成的。而在現今網路時代的民眾，經常透過網路資訊來自我診斷，更可能會誤判這類富雜原因的疾病。
 
從施打疫苗後疑似神經學症狀副作用的例子，本文作者的神經科與精神科醫師呼籲當社會大眾有醫學上的疑慮時，雖然可以快速地從網路上獲得訊息，但仍然應該由專業的醫療人員判斷
 
論文原文： Helping the Public Understand Adverse Events Associated With COVID-19 Vaccinations. Lessons Learned From Functional Neurological Disorder.

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這次的「勞動節特輯」是介紹醫師過勞的一系列實證研究。

實習醫師是研究壓力最好的實驗模型。因為實習醫師有相近的年齡、教育程度、生活環境。而且他們在同一時間首次接受巨大的工作壓力，工作壓力的性質也非常相近。
 
台灣實習醫師每個月大約要值10班，因此每週工時大約86.7小時，超過勞基法上限的兩倍；而值班隔天通常還要繼續上班，因此連續工時往往長達33.5小時。
 
林煜軒醫師從擔任實習醫師以來，就以同學、學弟妹為研究對象，探討值班、實習壓力對身心的影響，至今在國際期刊發表12篇本土實證研究。研究成果包括實習醫師的生理訊號分析、手機幻覺症候群等心理狀態評估、法規政策改變的影響力，以及自動記錄工時app「行醫記錄器」的開發。以下網頁收錄所有的論文，以及發表在報章雜誌的社論與政策建言：
https://reurl.cc/NXMy3n
 
關於研究中採用的「心率變異性」的基本介紹：
https://reurl.cc/jqEvx1

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這篇《刺胳針》（Lancet）的論文是最貼近臨床角度介紹焦慮症的最新回顧文獻。例如在各種心理治療、藥物治療的比較中，本文雖然像一般教科書或回顧文獻完整介紹、並且比較各種治療的優劣；但是更著重在提醒醫療人員「焦慮症的患者對於要開始任何一種治療的方式，都會非常焦慮」，因此更重要的是處理患者對治療的焦慮，而不是細究哪一種治療在實證的效果比較好。

在藥物治療的段落中，本文也幾乎沒有比較各種藥物的差異，而是提醒臨床工作者「焦慮症的患者對於副作用會比一般人更加敏感」，並且把更多焦點放在避免鎮靜安眠藥物依賴的使用原則。

論文原文：
Anxiety disorders. Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):914-927.

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史丹佛大學的團隊在Nature發表一篇名為“Time for the Human Screenome Project”的文章，“ Human Screenome Project” 是改編「人類基因組計劃」"Human Genome Project"，這也是數十年前基因科技起飛，打算要解碼所有人類基因的重大計畫。把「基因體」（Genome）改成「螢幕體」（Screenome），也代表我們每天的行為都在智慧型手機裡留下大量的「數位足跡」，這些人與科技互動所累積的巨量資料，大規模地記載著個人所思、所感及所為，已經像基因體一樣，是研究人類的心理與行為規律提供了龐大、即時、客觀的資料來源。
 
本期podcast精神醫學巨擘Thomas Insely在JAMA另一篇著名的文章“digital phenotyping”同樣是以每天留在手機上的數位足跡所描繪的「數位表現型」（digital phenotyping）來量化認知、情緒與行為，進而更精準地描繪出一個人的行為與心理狀態。
 
論文原文：
1. Time for the Human Screenome Project. Nature. 2020 Jan;577(7790):314-317.
2. Digital Phenotyping: Technology for a New Science of Behavior. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1215-1216.

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《美國醫學會期刊》(JAMA)在回顧抗精神病藥物的研發歷史中，特別指出「痕量胺」（trace amine)的重要性，以及2020年發表在《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)作用在「痕量胺相關受體」（trace amine-associated receptors 1, TAAR1) 的新型抗精神病藥。

「痕量胺」包含包括p-酪胺(p-tyramine)、β-苯乙胺(phenethylamine)、色胺(tryptamine)，是與經典單胺類（多巴胺、正腎上腺素、血清素）結構類似的內源性物質，在某些食物、腸道菌中。

1974年Boulton博士發現這些在大腦中微量存在，類似安非他命、啟靈藥(psychedelics)的神經傳導物質，而暫時命名為「微量胺」（microamine)，並且認為這種神經傳導物質可能與思覺失調症有關。

在2001年科學家發現能高度結合痕量胺的各種受體TAARs，而與新藥相關的TAAR1則有調控多巴胺、血清素、麩胺酸多種神經傳導，以及在周邊免疫的功能。

在動物實驗顯示，TAAR1的致效劑則能促進猴子的認知功能；從老鼠實驗中，也看出對於思覺失調症狀、負性症狀、憂鬱症具有改善的潛能。對老鼠和猴子，TAAR1的致效劑都會促進清醒、減少快速動眼期睡眠。

《新英格蘭醫學期刊》的這項初步研究已顯示SEP-363856對思覺失調症的精神病症狀與負性症狀都有改善的效果(effect size =0.45，比起傳統二代抗精神病藥的0.51可謂相當)；但該藥物仍需要更多大型的臨床研究驗證其療效。而做為非作用在多巴胺受體的新型口服藥物，除了思覺失調症，對於認知功能減退、藥物濫用治療的可能性，則有更多探索的空間。

本期將詳盡介紹《美國醫學會期刊》與《新英格蘭醫學期刊》的評論，除了「痕量胺」的簡要介紹外；也快速回顧了抗精神病藥物的發展歷史，以及目前藥物臨床上的瓶頸。

論文原文:
1. The Pharmacologic Treatment of Schizophrenia—2021. JAMA. 2021;325(2):175-176.
2. Promising Evidence of Antipsychotic Efficacy without Dopamine D2-Receptor Binding. N Engl J Med 2020; 382:1555-1556.
3. A Non–D2-Receptor-Binding Drug for the Treatment of Schizophrenia. N Engl J Med 2020; 382:1497-1506.

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