大家好，观迎来到从头学中医，我是浙江中医药大学附属第三医院的孙洁。今天我们一起来学习一下肝的基本病机。在讲具体的病机之前，我们还是照例先复习一下肝的生理功能。
肝的主要生理功能是主疏泄，藏血舍魂。因为可以主疏泄，所以肝能条达一身气机和各种情志；因为肝藏血，体阴而用阳，所以肝的阴血可以制约肝阳肝气，也是肝阳肝气行使各种功能的物质基础。肝主人身升发之气，容易亢盛、横逆而为害，往往伤及其脏腑，所以有“肝为五脏之贼”的说法。所以肝病往往表现为肝气的郁结、横逆，甚至化火；或者是肝阳上亢。而这些表面的亢盛，比如肝阳上亢，或者肝火上炎，往往是肝中阴血不足的结果，属于本虚标实。也正因为肝阳易亢这个原因，所以肝的阳气不足也就比较少见。肝也可能为寒、热所伤而为实证，寒邪伤肝称为肝经寒凝，热邪则往往是湿热为患，称为肝经湿热。
肝最常见的病机莫过于肝气郁结了。所谓肝气郁结，就是指肝之疏泄功能有不足，或者受到障碍，结果气机不畅，而形成气滞的一种病机。所以我们可以看到肝气郁结实际上是肝的疏泄不足，但是因为它最后引起了气滞，所以看起来象是一个实证，实际是个本虚标实。因为肝主疏泄可以有条达疏畅情绪的作用，所以肝气郁结往往是因为情志抑郁不畅引起的。你看我们郁闷了往往会长叹一口气，这个就是肝气郁结的典型表现。只不过轻症可能只要叹口气，摇摇头就过去，比较严重的，可能就成为一种疾病状态了。主要表面是气滞于人体，尤其是肝经的各种表现。前面我们讲过，气滞的标志性症状是什么？对胀痛，而且痛无定处，或者攻冲作痛。所以肝气郁结就会表现为胁肋、少腹、外/阴、乳.房的胀痛，以及女子的痛经、闭经等症状。如果因为气滞引起了血停，或者痰气互结，就还可以在结滞的部位出现包块。单纯的气滞也可能有包块，但这个包块就应该是可大可小，能聚能散的，气嘛，聚则有形，散则无形。但痰、瘀引起的包块，就不会这样了。
肝属木，能克脾土，所以肝气郁结，还往往影响到脾，影响到脾的运化功能。这里有两种可能。一种可能是肝疏泄不足，我们之前说了，肝气郁结实际上是疏泄不足，或者是受一了阻碍，那么肝木不能疏脾土，则脾气壅滞而不行，表现为壅而不运，脘腹胀满，食不能化。另一种可能性是肝气郁结以后，气机郁滞，横犯脾土，是肝木克脾土太过，结果脾虚不运，出现脾气虚的所有表现，腹胀、纳呆、脘痞、便溏。这两种情况的主要区别在于肝气是实还是虚。如果只是肝气郁结，那其实是肝虚不疏；如果是肝气横逆，那就是肝疏太过了。
好，那么接下来，我们就看看肝疏太过的肝气横逆。它是指肝气郁结到一定程度以后，因为郁而不能升，肝气本来是主升的嘛，那它就往旁边走，横向的走，所以叫横逆。这个主要就会侵犯到脾胃中焦了。所以肝气横逆往往就和犯脾胃联系在一起，要么肝气犯脾，就出现脾的运化失调，腹痛而泄，泄后痛减的痛泻证，或者溏秘交做，一时间便秘，一时间便溏。要么就是肝气犯胃，出现胃气不和而上逆，于是恶心、呕吐、嗳气、胃痛，如果兼有热证，还会有反酸。
肝气横逆太过，则可能风火相生，而生肝火，或者是肝气郁结日久，气郁化火，都会出现肝火上炎，所以这就是我们今天要讲的第三个病机，肝火上炎。
肝火上炎，病机关键一个是上，二个是炎。因为上，所以这个病机的总体气机特点是向上的，表现肝中阳气升动太过，可以见到头目的各种见症，以及易怒。因为怒则气上嘛。头目的症状则可能有头胀、头痛，面红目赤，甚至吐血、衄血等。因为是炎，所以有火，症状上就往往有热的表现，比如前面的目赤而面红。那么有热就会伤阴，所以还会有肝中阴血不不足的各种表现。如果肝火太盛，就会出现一种叫热极生风的变证，出现肝风内动。这个我们在学习内风的时候已经是讲过了。所以你看，肝病的变证是不是特别多？对，这也是他的特点，肝属木应风，风性善行而数变，为百病之长，而肝呢，就易犯五脏，而五脏之贼。
前面说的肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎都是肝中阳气的变化，接下来我们再看肝的阴血失调有什么常见病机。首先当然是肝中的阴血不足。因为肝藏血，所以肝和血的关系非常密切，我们就先来看看肝血不足，或者讲肝血亏虚。
肝血的不足是由于各种原因导至血的消耗引起的，比如最常见、最直接的失血，包括外伤失血，这个对肝血不足反而比较少见，还有女子的月事失血，这个反而是更多。还有其它的一些长期慢性失血，也会引起肝血不足。除了失血，久病、劳伤或不合适的治疗对血的耗伤也是肝血不足的常见原因。比如久视伤血，因为肝开窍于目，目的功能特别依赖肝血的濡养，所以久视容易伤肝血。另一个引起肝血不足的原因是血的化源不足，这个主要是脾虚引起的。脾为气血生化之源，如果脾不能运化水谷，化生精微，以生气血，那当然就会出血虚了。
反过来说，也正因为肝藏血，所以血虚以后，受影响最大的也是肝。表现肝血不足，不能濡养肝系统，比如不能养目，则两目昏花，视物模糊；不能养筋，则肢体麻木不仁，或者是关节屈伸不利，甚至抽搐闰动；不能养其外应，则胁肋隐然而痛。血虚不濡，则易燥而生风，也会出现风证，这就是血虚生风证，表现为皮肤搔痒或筋挛肉闰等。
肝中阴血的一个最重要功能就是制约肝的阳气。如果肝中阴血不足了，就不能制约肝阳，于肝阳失制而上亢，就会出现肝阳上亢。所以肝阳上亢就是一个典型的本虚标实证，本虚是肝的阴血虚；标实是肝的阳气亢。但是因为肝和肾有乙癸同源的关系，所以肝的阴血虚往往也伴有肾阴亏虚，或者干脆就是肾阴虚引起的，所以这个本虚，我们一般就理解为是肝肾阴虚，用五行的话说就是水不涵木。
所以肝阳上亢就一方面有阳亢的实证表现，眩晕耳鸣、面红目赤，情绪激动，另一方面却表现为阴虚，比如腰酸膝软，两足无力，脉虽弦数而重按无力或细弱。
如果肝阳上亢上过，也会亢极为风，我们称为肝阳化风，或者阴虚太甚，失于滋养，也会因为筋脉失养而生风，和前面的热极生风，血虚生风一样，都是因为肝的气血阴阳失调而引起的内风证。这四种内风，可以统称为肝风内动。实际上，我们知道内风证也就只有这四种类型，结果全部和肝有关系，所以病机十九条里就说“诸风掉眩，皆属于肝”。
这些都是肝的阴阳气血不足而引起的病变，是肝的虚证。那么实证呢？侵犯肝木而为实证的邪气主要是寒凝和湿热，分别形成肝经寒凝和肝经湿热两种病机。我们一起来看一下。
成因当然是非常简单，就是寒邪或是湿热之邪侵犯了肝经，至于这种邪气是怎么来的，我们在前面讲病因的时候实际上已经都讲过了。这里再稍微提一下，那就是肝经寒凝之寒，多由外来，是六淫之邪为主。而肝经湿热的湿热则易由内生，以内生五邪为主。
肝经寒凝，寒性收引，就会出现肝经气机不利的表现，肝经过阴器，走少腹，循胁肋，所以就会有少腹、睾丸牵引作痛，阴囊坠痛；肝经上达巅顶，所以还会有巅顶痛。巅顶就是头顶心那儿。因为是寒邪所伤，所以还有寒的表现，比如阴冷、阴痛，遇寒加剧等。
肝经湿热，就会有湿热的见症，当然这些症状也都是在肝经的循行路线上，那么这回就不是少腹冷痛，而是少腹胀痛，伴灼热感，喜凉而恶热了，睾丸阴囊胁胁也会出现胀痛、热痛的表现，还会有阴囊潮湿、阴\\部黄汗，尿频急而痛，大便粘腻不爽，妇人带下色黄而味臭等等表现，甚至还会引起各种性\\\和生育的异常，那这个就是我的老本行啦。舌象呢，就是舌红苔黄腻，脉就是滑数。
好，我们最后总结一下。肝的病机以气机郁滞和阴血亏虚为主，善能化热生风，易为外寒和湿热所伤，留连肝经不去而为病。
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