July 05, 2020

尋找疾病方程式——《共病時代》《下一場人類大瘟疫》【黃宗潔書評EP03】

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【黃宗潔書評EP03】尋找疾病方程式——《共病時代》《下一場人類大瘟疫》

這一集想談談《共病時代》以及《下一場人類大瘟疫》這兩本書，在撰寫這集書評時，新冠肺炎正如野火般蔓延全球，但無論時局如何，閱讀的意義在於持續地思考。這些作品未必能夠提供，或者甚至應該說，它們多半無法提供當下問題明確的「解答」，因為任何領域只要試圖深入探究，就會了解其中牽涉到多麼複雜的因素，又有多少不可測、以及現有知識仍然無法解釋的部分，但書中所討論的案例以及切入的角度，已足以提醒我們如何用不同的眼光，重新去看待人身為一種動物這個時常被遺忘的事實，以及人類行為的影響與代價。

在這兩本書當中，《共病時代》的重點在於人獸同源學，《下一場人類大瘟疫》談的則是人人聞之色變的人畜共通傳染病，但如果認識了人獸同源學的觀點，對人畜共通傳染病這個概念，可能就不會急著賦予它太多過度的聯想或立即的恐慌反應，因此，我們不妨先從《共病時代》談起。這本書的封底文宣有個有趣的小測試，概括了書中的幾個面向，要讀者判斷哪些敘述是正確的。我們可以試著看一下其中幾個題目：

只有人類才會在緊張、壓力大或遇到危難時暈倒。
癌症，是醫學發達以後才漸漸演變出來的恐怖病症。
染上毒癮是人類獨有的行為偏差。
自殘和厭食症是人類的文明病。

我們相信有一條區隔人與其他動物的界線

你應該猜得到，答案是以上皆非。但對於總是努力要區隔「人與禽獸相異」的人類來說，可能對這樣的說法仍會隱隱感到懷疑，因為我們太熟悉「在所有生物中，只有人具備某種能力」的句型，例如只有人類會使用語言、有哀悼的能力，就算未必那麼正面的事情，例如自殺或染上毒癮，我們依然堅持動物不會有這樣的行為。「只有人類會……」是區隔人與其他動物的界線，無論那條線畫在哪兒，總之我們相信有一條明確的界線存在。因此，儘管人獸同源這個詞彙，聽起來彷彿老生常談──畢竟，人是動物的一種，這是大家都知道的常識。但事實上，作者甚至無法在文獻中找到能夠精準指稱人獸同源的詞彙，最後只好自創一個結合希臘文與拉丁文的詞Zoobiquity，來表達想要結合人類醫學與動物醫學的企圖。

但是，任何養過寵物的人，可能都有過類似的經歷：在心愛的動物生病時，醫生宣判一個並不陌生的病名，但我們平常不會將它和動物聯想在一起，「原來動物也會生某某病」，就成為很多飼主的震撼教育。而這樣的經驗，正是人獸同源學的核心，也是芭芭拉．奈特森赫洛維茲與凱瑟琳．鮑爾斯合著的《共病時代》這本書想要強調的精神。

身為人類心臟科醫師的芭芭拉，原本就同時擔任洛杉磯動物園的心臟醫學顧問，但觸發她更積極打破人醫與獸醫界線的起點，是源於某次協助帝王獠狨心臟衰竭的會診經驗，當時她被獸醫告知不要與對方眼神接觸，免得導致捕捉性肌病（capture myopathy）發生，也就是動物在被掠食者捕捉的瞬間，因腎上腺素猛然暴增導致的心室功能損壞甚至死亡。第一次聽聞此種疾病的她卻感到似曾相識，因為這和人類的章魚壺心肌症（takotsrbo cardiomyopathy）非常類似，同樣是因為突發的巨大壓力和痛苦，引發心臟致命的變化。她由此頓悟的，不只是兩種疾病的相似性，更是人類醫學與動物醫學之間的巨大鴻溝，可能會因此錯過多少更深入認識疾病的契機。於是，她開始試著拋出「動物會不會得某某病」的問題一一進行比對，發現答案總是肯定的。

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動物也可能對藥物或毒物成癮

因此，這本橫跨「醫學、演化、人類學與動物學」幾個領域的著作，不只有助於我們用不同的眼光看待疾病，也顛覆了許多過往對動物的既有認知。比方動物的性行為常被視為僅僅為了繁衍後代的目的，但已有許多研究發現動物的性未必以生殖為目的，牠們和人一樣，同樣追求性帶來的愉悅感，而且「許多動物在取悅自我這件事情上極富創造力」──任何經歷過自家狗狗在客人來訪時騎乘他的腿的飼主，應該完全可以同意這樣的說法。至於同性別或跨物種的性，也並非那麼罕見，因此，芭芭拉呼籲「現在該是揚棄『同性戀並不自然』這個想法的時候了，尤其如果你對『不自然』的定義是自然界裡找不到的現象。」因為那些我們認為「自然界不存在的現象」，很多時候只是意味著我們對自然界的現象，知道得太少了。

此外，芭芭拉用一隻名叫小姐的柯卡狗，說明動物確實也可能對藥物或毒物成癮──這隻狗在某次抓到一隻蔗蟾後，從此就愛上舔蟾蜍這件事，導致飼主有次凌晨四點還在院子翻找蟾蜍，否則全家都無法睡覺；此外，鸚鵡的啄羽症、貓咪的過度梳理（overgrooming），也都展現出與人類強迫症和自殘的相似性。至於驚恐的動物在受到威脅時進行的防禦性嘔吐（defensive regurgitation），或許也能提供人類的神經性暴食症，一種不同的理解角度以及勾勒這種疾病的態度。

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我們傾向於認定罹病是有跡可循的

但我認為《共病時代》一書最重要的意義和目的，不只在於描述各式各樣「人畜共通」的疾病樣貌，而是再次提醒我們去調整一個習以為常的心態，那就是認為人所以生病，必定是因為他「做了甚麼或沒做甚麼」。一如每個癌症病患，可能都會試圖對於自己為何罹癌提出解釋，有時是因為他們做了某件事：用手機、吃烤焦食物、用微波爐……有時問題出在他們沒做的事：沒運動、沒做身體檢查……但癌症同樣會發生在不菸不酒不吃微波食品或是認真做運動的人身上，換句話說，它有時就是會發生。但是，「想要把罹患疾病的責任歸咎到自己或我們的文化身上，這種衝動並不是現代社會所獨有，也不是只有罹癌的人才會這樣想」，我們傾向於認定罹病是有跡可循的，而且與人本身的「決斷力（選擇做什麼或不做什麼）」有關，但這樣的想法不只是誤解，也可能加深對病患的偏見──尤其當這個疾病具有傳染力的時候。這一點，在《下一場人類大瘟疫》這本同樣主張「動物疾病課題和人類疾病課題，其實是同一條繩索的不同股線」的書中，有更清楚的呈現。

對於因為新冠肺炎爆發，而想要認識傳染病議題的讀者來說，大衛．逵曼的《下一場人類大瘟疫》，可能像是令人不寒而慄的預言。但隨著逵曼的腳步一同回顧與追溯歷史上幾個帶來致命威脅的跨物種傳染病，就會發現我們不只正在經歷書中說的「下一場大禍」(Next Big One)，而且這顯然不會是最後一場。逵曼以一個相對沒那麼「知名」的病毒──亨德拉（Hendra）病毒──為起點，透過這個詭異而快速地造成澳洲若干馬匹離奇死亡，在傳給少數人類病患後，又看似很快平息下來的病毒，提出人們在面對新型疾病時必須回答的幾個關鍵問題：這是什麼？它原本藏身在哪裡？病毒如何從它原本的祕密庇護所浮現？為什麼在這裡浮現，在此時爆發？又要如何才能讓它被控制下來？

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人們開始「捉拿嫌犯──找出關鍵物種」

除了亨德拉病毒之外，書中還透過若干廣為人知的經典案例，包括伊波拉病毒、SARS冠狀病毒、萊姆病、愛滋病毒等，來回應這幾個關鍵問題。逵曼以帶有故事性的筆法，勾勒出這些傳染病的發生與傳播，也就是病毒最初如何從某種攜帶病原體，但本身不太發病或症狀輕微的儲存宿主身上，經由感染門檻低、但會產出大量病毒的增幅宿主（amplifier host）擴散開來，再跨越到其他物種身上。但是，並非每一個環節都有明確答案，或者應該說，大多數的環節恐怕都沒有明確答案。就像逵曼形容的，我們至今對伊波拉病毒屬的科學認識，「只構成一幅黑暗背景上的幾個細小光點」，至於其他人畜共通傳染病呢？很遺憾的是，情況恐怕也好不到哪裡去。

如果說，《下一場人類大瘟疫》讀來令人驚心，驚悚之處除了這些疾病本身帶來的痛苦與死亡威脅之外，還包括人類在試圖進行對抗病毒的戰役時，反映模式的一致性，以及一再出現的大規模撲殺行動。在人畜共通傳染病的歷史上，許多故事的模式都是這樣的：某個不明疾病襲來，造成若干或大量死傷後，人們開始「捉拿嫌犯──找出關鍵物種」（粗黑體為原書所加），之後某（幾）種動物被視為儲存宿主，遭到撲殺。儘管疾病就算進入爆發休止期，也未必真正畫下句點，但對於多數人來說，把可能造成威脅的動物全部弄走或殺死，是非常合理也非常必要的選擇，因此任何反對此種措施的人，只會被視為濫情的動保人士。不過，逵曼並沒有直接挑戰這樣的處理模式，更沒有進行任何道德呼籲，只是如實呈現過去我們應對這些疾病的方式和結果。

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就算把全中國的果子狸都殺光，SARS病毒仍會存續下去

比方果子狸一度被視為SARS冠狀病毒的儲存宿主，廣東當局在幾天內將超過千隻的圈養果子狸「悶死、燒死、煮死、電死或淹死，就像是中世紀用來對付撒旦貓的計畫。這項撲殺行動似乎把問題解決了，民眾也比較安心了。」那種安心感持續了大約一年的時間，直到大家發現：哎呀原來果子狸不是SARS的儲存宿主。在2003年SARS爆發期間，果子狸是增幅宿主，但不是儲存宿主──換句話說，就算把全中國的果子狸都殺光，SARS病毒仍會存續下去。又或者白尾鹿被認為是一種簡稱為鹿蜱的蜱蟲宿主，而鹿蜱又會把萊姆病傳染給人類，因此殺死白尾鹿成為一種合乎邏輯的選擇。但後來發現，在殺死了七成的鹿之後，當地光是另一種鼠類身上的蜱蟲數量，起碼就和撲殺鹿群之前一樣多。逵曼因此提醒讀者，「一個地方的鹿群數量越多，萊姆病傳給人類的機會也愈高」這樣的說法，就如同「沼澤瘴氣會帶來瘧疾」一樣毫無根據。因為「任何傳染病先天上都是一種生態系，而生態學是很複雜的」。

這樣的說法，可能會讓人覺得逵曼只不過在重複一種道德式的生態保育勸說──整個生態系牽一髮動全身云云，對我們面臨的種種疫病危機不過是隔靴搔癢；但逵曼的重點並不在於複述這個大家都知道的事實，而是更進一步強調，科學的重點在於釐清哪些動物之間的關聯比其他的生物更為密切，以及一旦出現了干擾，又會有什麼樣的後果。所謂生態系的連帶關係，不是一種空泛的道德指涉，而是讓我們認清，以為撲殺特定關鍵物種就可以消滅病菌，為何會是徒勞無功的。說得更直白一點，就是我們所嘗試的行動如果看似奏效，關鍵也不完全在於我們做對了甚麼，而是感染率、康復率與致死率等各種因素交錯的影響，使得「族群內易受感染個體的數量密度不再充分」。

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人畜共通傳染病是一道複雜的方程式

「疾病代表我們所作所為的非預期後果」，而我們選擇去對抗疾病的方式，也同樣會產生其他預期之外的後果，如同《共病時代》裡所強調的，疾病與我們的「決斷力（選擇做什麼或不做什麼）」，未必有著完全的正相關。同理，如何消滅疾病亦然。牢記這點或許有助於改變我們面對疾病時的態度。這並非否定防疫的意義和重要性，輕忽或小看病毒的殺傷力，會付出多麼巨大的代價，全世界在2020年春天短短幾個月內也已經清楚體會到。問題是我們同樣不能忘記自己可能正在製造新的代價，比方說面對未知而不可測的病毒時，完全的「無菌」狀態讓人安心，各種「殺菌」用品不只炙手可熱，各地也紛紛對環境反覆進行全面消毒，但這可能會讓人忘了，試圖完全消滅微生物而過度使用抗生素、殺蟲劑、或各種化學藥品的後果。關於這一點，《我擁群像》這本書中曾經舉了一個相當淺顯又令人印象深刻的例子「徹底刷洗過的馬桶最容易被糞便的微生物移植」，因為消毒過頭會毀掉微生物的多樣性。這並不是叫大家從此放棄刷馬桶，而是提醒我們，長期以來那些關於鍵盤或手機或任何日用品的恐怖報導，標題總是聳動地寫著「驚！某某物品上面都是細菌，比馬桶座墊還髒」，但這種思維模式遺忘了微生物的無所不在，「不計一切代價殺得它們片甲不留」的想法，不只很難真正實現，也可能會付出意料之外的代價。

恐懼越擴散，歧視就越有可能被合理化

無論如何，人畜共通傳染病是一道複雜的方程式，伴隨著病毒一起擴散流行的，還可能包括因恐慌而生的種種歧視與傷害。如果我們堅信疾病與人的決斷力有關，對於染上疫病或可能帶原的人，就會投以怨憤的情緒，恐懼越擴散，歧視就越有可能被合理化。就像被稱為「傷寒瑪麗」的那位愛爾蘭籍女士，身為傷寒的健康帶原者，她在第一次傳染給幫傭的幾個美國家庭後，被隔離拘禁了數年，好不容易被釋放，卻因為違反了不能當廚師的規定，造成多人感染，又再度被關到遙遠的孤島醫院，直到病逝，終生被拘禁了20多年。瑪麗的「罪」，來自於身為帶原者從事會造成疾病傳播的廚師工作，但對比她一生受到的待遇，這是社會可接受的處置方式嗎？這和她移民的身分又是否有關？儘管這個故事發生在1906年，但對於今天的我們來說，傷寒瑪麗仍然是個深具啟發的案例。如同《致命廚娘：不要叫我傷寒瑪麗》這本書的作者蘇珊．坎貝爾．芭托蕾蒂所提醒的：「不論是從社會或個人立場而言，我們都必須保護社會大眾不受疾病感染，但同時我們也必須以人道而理智的方式，帶著同理心去看待那些罹病者。我們必須保持理性，不被盲目的恐懼掌控。」畢竟，我們每個人都可能因為做了或沒做哪些事而染病，但更準確的版本其實是，因為我們做了或沒做的某些事，發生了預期之外的效果，疫病就這樣溢出了。

每一個評估和選擇的背後，各有不同的風險和代價

逵曼強調「人畜共通疾病提醒我們，我們人類和自然世界是密不可分的，並無所謂的『自然世界』，世界只有一個，人類是那個世界的一部分。」人類在這個星球上短短時間內造成的數量大爆發，讓我們未來也勢必繼續面臨更多傳染病的風險，但這不表示我們只能「坐以待斃」地面對「下一個大禍」，而是在預防和應付疫病的同時，不要忘了每一個評估和選擇的背後，各有不同的風險和代價，我們才有可能保持更多的彈性，去重新適應和看待人在環境中的角色。如同他在書末所引用的，數理生態學家德懷爾（Greg Dwyer）的看法「倘若你讓平均傳播率保持穩定，只需添加異質性，往往就能降低整體感染率。」樂觀一點地說，就是任何偏離「群體行為標準」的小事，都有可能成為阻止整個群體被吞噬的變數。例如不吃野生動物的呼籲，常被視為挑戰了某些族群或飲食的文化，但它可以不必是道德呼籲，只要更多人願意主動這樣選擇，再加上一點運氣，或許就能讓地球和我們自己多一些喘息的時間與空間──在另一場「Big One」來臨之前。

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下一回「黃宗潔書評—動物與環境：命運交織的共同體」節目，我將和大家聊聊，動物星球上的情緒風暴：《動物也瘋狂》，歡迎收聽。

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【黃宗潔書評EP03】尋找疾病方程式——《共病時代》《下一場人類大瘟疫》